Na semana passada, a 25 de março, decorreu uma sessão sobre adesão à terapêutica por parte de doente crónicos, um tema importante para o bom uso dos medicamentos que são prescritos. Tendo sido uma parceria da Servier com o Expresso, há duas notícias aqui e aqui. O vídeo correspondente à sessão está disponível aqui, e destaco a intervenção de Cristina Gavina aos 12 min, de introdução ao tema, e de Rui Costa, aos 24 minutos, para apresentação dos resultados do inquérito realizado há poucas semanas.
A discussão da (não) adesão à terapêutica envolve três diferentes planos: a perspetiva da decisão individual (onde as consequências são menor saúde da pessoa), a perspetiva do Serviço Nacional de Saúde (onde as consequências são custos acrescidos, e nem sempre compensando totalmente a perda de saúde da pessoa) e a perspetiva da sociedade (onde as consequências incluem também a perda de produtividade e de participação cívica).
Um elemento central de qualquer intervenção de reduzir a não adesão à terapêutica é influenciar a decisão individual da pessoa doente, embora a forma de o fazer tenha de estar alinhada com os motivos da decisão. A intervenção de Cristina Gavina detalha bastante bem essa necessidade, e agrupo aqui em três situações distintas: a) não adesão não intencional – requere comunicação e informação; b) não adesão por motivos financeiros – requere avaliação e revisão da forma de comparticipação de medicamentos (de certa forma, acaba por ser o ponto de intervenção conceptualmente mais fácil do ponto de vista sistémico); c) não adesão intencional – requere intervenção ativa no sentido de alterar os custos e benefícios apercebidos pela pessoa na decisão que toma quanto à sua saúde (argumentar com efeitos globais no sistema de saúde ou na sociedade serão provavelmente pouco relevantes para mudar essa decisão individual).
Na discussão que se seguiu, houve várias sugestões e ideias, além de se reafirmar a relevância de intervenções que já são feitas, e a lista que anotei (não tenho pretensões de ser uma lista exaustiva):
Facilitar a utilização do medicamento – juntando no tempo e no comprimido (um, uma vez por dia, em vez de vários em vários momentos do dia)
Revisão da comparticipação de medicamentos, procurando novas formas de comparticipação que consigam um equilíbrio entre proteção financeira (que facilita a adesão) e eficiência no uso do medicamento (ausência de desperdício)
Utilização de métodos administrativos de alerta para o médico, como sinalizar aquisições não efetuadas (receitas não aviadas), ou renovações falhadas.
Verificação regular de parâmetros clínicos relevantes para contrabalançar a ausência visível de sintomas
Compreender como, onde e que informação disponibilizar às pessoas, procurando novas formas de olhar para o que fazer (a realização de mini-assembleias de saúde, referidas por Cristina Almeida na discussão, surgem como uma avenida possível e útil)
Reconhecer que numa consulta pode não ser possível transmitir toda a informação necessária, por nem sempre haver a capacidade da pessoa doente absorver toda essa informação nesse momento e de a recordar mais tarde – significa que provavelmente haverá vantagem em dar informação em diferentes momentos, em doses menores, perceber o que a pessoa doente quer saber em cada momento, e a pessoa doente conhecer onde e como consegue saber mais. Será que ter um QR na caixa do medicamento que leve para informação organizada e validada é útil? Nem toda as pessoas têm um telefone que o faça mas poderão ter alguém próximo que ajude e com a generalização de instrumentos financeiros como o MBway, a utilização do QR code vai-se generalizando. Ter várias consultas em vez de apenas uma, para transmissão da informação (em vez de consulta de 50 minutos, duas de 25 minutos ou três de 15 minutos? a experiência dos médicos deverá ajudar nesta definição, e até a ter opções diferentes consoante os doentes em causa).
Mudar a proteção financeira quanto ao custo dos medicamentos
Utilização de ferramentas digitais para ultrapassar cansaço e preguiça da pessoa doente (em se recordar de toda a terapêutica)
Utilização de todos os profissionais de saúde, incluindo o papel do farmacêutico, do enfermeiro de família, do médico de família e do médico especialista da(s) doença(s) crónica(s) presentes
Dar destaque à primeira dispensa, por parte do farmacêutico, no contexto de um tratamento continuado, como modo não só de dar informação como de assinalar a importância da continuidade e do apoio que possa ser dado para dúvidas e questões
Ter mecanismos ao nível do sistema de saúde que permitam introduzir formas novas de promover a adesão à terapêutica, e cujos ganhos, em termos de custos evitados, revertam parcialmente para sustentar esses mecanismos
Acompanhamento mais ativo dos médicos, com codificação e registo de não adesão, para quantificação e conhecimento do problema.
Alinhar qualquer intervenção neste campo com a importância de as pessoas terem estilos de vida saudáveis (ou pelo menos compatíveis com a gestão da saúde, atendendo às condições crónicas que têm).
Não esquecer a importância que os diferentes anéis de vida social podem ter (família, vizinhança, comunidade)
Da análise do relatório de apresentação do inquérito realizado, surgem mais ideias e possibilidades:
Os inquiridos são todos pessoas com pelo menos uma doença crónica, pelo que é natural supor que tenham acompanhamento regular por um médico. Contudo, é na Região Norte que menor percentagem tem esse acompanhamento, o que surpreende por ser essa a zona do país onde há menor falta de médicos de família. A pergunta “é acompanhado atualmente por um médico?” tem uma resposta de 82,2% no Norte, 87% no Centro, 89,5% em Lisboa e Vale do Tejo, e 97% no Sul e Ilhas)
Quanto às falhas na toma da medicação, 60% diz que nunca falha na toma de medicação, mas apenas 3,2% diz que falha metade das vezes ou falha constantemente. Em falhas ocasionais de toma de medicação estão 36,8% das pessoas, que são a diferença entre o “copo meio cheio” e o “copo meio vazio”. Nunca falhar pode ser demasiado, e não há descrição de qual o período temporal, que foi dado como referência (se fosse 60% das pessoas nunca falhar durante um ano seria provavelmente um excelente resultado).
Também será útil completar com uma análise de regressão múltipla que procure isolar os efeitos de cada fator quando todos são considerados de modo simultâneo.
Nos motivos apresentados para não cumprimento, o fator não intencional é dominante (94,8% coloca como principal motivo o esquecimento), e o fator intencional “porque me sinto bem” é apenas 4,7% (deixando o fator financeiro – falta de rendimento – incluído em “outra razão” com apenas 1,9%). Motivos estruturais como o custo de aquisição da medicação prescrita ou a dificuldade de acesso praticamente não surgem nos dados. Estes resultados sugerem que se olhar para o problema como podendo ser resolvido sem necessidade de reformas sistémicas, focando em lembretes, sistemas de alerta, etc.
Sobre a literacia em saúde, seria interessante que num inquérito futuro se fosse além da perceção e se pedisse mesmo que as pessoas respondessem a uma pergunta sobre decisão num cenário apresentado que “revelasse” algo sobre o seu conhecimento em literacia de saúde, que de alguma forma confirmasse, ou não, o auto-reporte desse conhecimento. Há, aparentemente, uma dupla vulnerabilidade, os doentes com mais doença são igualmente os menos preparados em termos de literacia em saúde.
Apesar de a maioria dos doentes referirem que o seu médico pergunta sempre sobre o cumprimento da medicação durante as consultas, cerca de 1/3 dos doentes com falhas não costuma informar o médico disso, por ser irrelevante. Esta falta de comunicação pode afetar a qualidade da decisão clínica, que é tomada num contexto de informação parcialmente distorcida do comportamento real. Este comportamento pode ser também resultado de enviesamento de desejabilidade social nas respostas durante as consultas (dizer o que se julga ser adequado, não falar de algo para não levar a impressão negativa).
Há uma espécie de triplo desalinhamento: os doentes (crónicos) sabem qye a adesão é importante mas depois têm falhas na toma de medicação; sobre a toma regular, os médicos perguntam, mas os doentes não dão a realidade; e doentes sentem a adesão terapêutica como uma questão privada e (naturalmente) ignoram os efeitos sobre o SNS.
Informação de referência:O estudo, realizado entre 18 de Fevereiro e 9 de Março de 2026, foi desenvolvido para a Servier. Constitui a segunda edição de um estudo de adesão à terapêutica na população portuguesa com doença crónica.
Imagem criada com recurso a ferramenta de inteligência artificial
Fica aqui o link (YouTube) para a primeira de quatro conversas com Luísa Lopes, Maria João Valente Rosa, moderada por Margarida Vaqueiro Lopes, sobre idades (mais) longas, e o que nos desafia individualmente e como sociedade. Este episódio é sobre tempos de vida. E o começo é “Hoje, partimos de uma pergunta: até onde podemos ir?”
A série mais completa dos podcasts sobre saúde está descrita aqui.
A Portaria nº 123/2026, vem estabelecer o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral 2030 e inclui a Rede Nacional de Saúde oral, que integra “os serviços e gabinetes de saúde oral das Unidades Locais de Saúde” bem como os prestadores convencionados do setor privado, com e sem fins lucrativos, “numa lógica de complementaridade e proximidade”.
De acordo com os dados do Eurostat referentes a 2024, Portugal registava uma das taxas de necessidades não satisfeitas em cuidados dentários mais elevadas da União Europeia: cerca de 10% da população com 16 ou mais anos declarava ter necessidades por satisfazer nesta área — posicionando o país entre os piores classificados da UE, embora países da UE como Dinamarca, Finlândia e França tenham situação similar. E o principal motivo encontra-se na barreira financeira (custo elevado desse acesso). Os dados do Eurostat são claros quanto ao principal motivo para a falta de acesso: a despesa envolvida é a razão mais frequentemente apontada para as necessidades não satisfeitas em cuidados de saúde oral.
Mais preocupante do que a média é a dimensão da desigualdade. Em 2024, Portugal apresentava uma diferença grande entre a taxa de necessidades não satisfeitas em saúde dentária registada nas pessoas em risco de pobreza e a das que não se encontravam nessa situação. O acesso à saúde oral em Portugal depende muito da capacidade financeira do utente.
A cobertura pública dos cuidados de saúde oral em Portugal é historicamente limitada: depende em larga medida do pagamento direto pelas famílias, fazendo com que os cuidados dentários sejam de difícil alcance para as famílias com menor rendimento.
A Organização Mundial de Saúde sugere integração explícita da saúde oral na cobertura universal de acesso a cuidado de saúde. A Portaria n.º 123/2026/1 procura agora operacionalizar esse princípio.
A lógica de funcionamento continua assente na ideia de cheques de saúde oral para grupos específicos da população. A Portaria, pois, tem subjacente uma lógica de equidade vertical. Concentra a ação na emissão de cheques de saúde oral nos grupos que foram considerados prioritários, presumivelmente os que têm maior carga de doença e menor capacidade de acesso autónomo (por falta de capacidade financeira). Crianças e jovens, grávidas, beneficiários do complemento solidário para idosos, pessoas com infecção por VIH e utentes em risco elevado de cancro oral constituem as populações-alvo prioritárias. O foco nos grupos vulneráveis é economicamente eficiente: os ganhos em saúde por euro investido tendem a ser mais elevados e os benefícios associados a problemas futuros evitáveis são maiores.
O acesso a cuidados de saúde oral tem sido um ponto a melhorar no sistema a saúde português. Segundo o inquérito às despesas das familias feito pelo INE, este tipo de despesa tem significado nos grupos populacionais de maior rendimento e não tem grande expressão nos grupos de menor rendimento devido à falta de acesso. Também nos dados publicados pelo Eurostat sobre necessidades de cuidados de saúde não satisfeitas, o acesso a dentistas surge como um problema de acesso em Portugal. Os objetivos do PNPSO são explicitados, e com essa informação pode-se ir acompanhando a evolução. O plano ainda tem grupos prioritários definidos.
O modelo de governação (artigo 4º) reflete inevitavelmente a “salada organizacional” da gestão de topo do Serviço Nacional de Saúde, em que a “coordenação “e a ” articulação” criam camadas de “cebola burocrática” com potencial risco de falhas de funcionamento.
Seria mais simples que a DE-SNS recebesse um orçamento para este fim (pago pela ACSS) e que assegurasse com esse orçamento as atividades das ULS e fizesse a compra dos serviços necessários à SPMS (ou fora, caso a SPMS. não mostrasse capacidade de resposta em tempo útil). Apenas a DGS na parte técnica, e a DE-SNS na parte gestão devem estar no modelo de governação. Tal como está, não é claro quem é responsavel por que parte, e quando houver falhas cada parte irá queixar-se que alguma outra parte não se articulou a não se coordenou.
A DE-SNS deveria ter a capacidade de mudar verbas de uma ULS para outra ULS, se entender que a boa gestão do programa assim o exige. Fazer acompanhamento e monitorização operacional não aparenta dar esse poder de decisão. A DE-SNS tem também a seu cargo desenvolver a Rede Nacional de Saúde oral mas não é claro quem decide quais são os prestadores privados que estão “acreditados” para receber pessoas que tenham acesso ao cheque dentista.
Um pequeno detalhe que feito de outra forma poderia ter outro alcance: na coordenação local do PNPSO, há um último ponto que estabelece “elaborar e remeter à DGS e à DE-SNS, I. P., o relatório anual de execução do PNPSO, com base nos indicadores definidos”. No tempo da informação digital e quando se assiste ao desenvolvimento todos os dias de “ferramentas” de tratamento e análise de grandes volumes de dados faz muito mais sentido, a meu ver, que a qualquer momento a DGS e a DE-SNS possam usar rotinas de extração dos dados presentes nas ULS e façam diretamente, quando entenderem adequado e/ou necessário, a análise de como está a decorrer o PNPSO. Poupa o trabalho de elaboração e aprovação do relatório anual (que até pode ser automatizado usando ferramentas de inteligência artificial) e ganha-se uma verdadeira capacidade de acompanhamento.
O envolvimento de clínicas ou consultórios de prestadores do setor privado é feita por contratos de adesão. As mesmas normas técnicas (da DGS) devem ser aplicáveis a todos os prestadores (as regras dependem do contexto da intervenção, não da natureza jurídica de entidade que disponibiliza o serviço)
Um elemento central para que a RNSO tenha real capacidade é o processo de referenciação e a forma como o mesmo vai interagir com princípios de liberdade de escolha que se queira ter, ou não. Uma preocupação no contexto da saúde oral é a possibilidade de indução da procura por parte dos prestadores, além das tentações de fraude que podem surgir. A utilização em tempo real de ferramentas de análise de dados será crucial, bem como a realização de rápidas auditorias quando forem detetadas situações estatisticamente anómalas, e associadas à pessoa tratada e ao prestador.
Ter auditorias aleatórias à prestação e ao processo de referenciação deverão ser também realizadas, como forma de dissuasão de abusos, por um lado, e de aprendizagem, por outro lado.
O contrato de adesão terá um formato igual para todos. Não é claro se há uma intenção de ter diferenciação de preços entre localizações geográficas distintas, de forma a refletir os equilíbrios de procura e oferta em cada zona, uma espécie de majoração no cheque de saúde oral, quando a utilização fosse realizada em zonas de menor oferta face à procura e enquanto houvesse essa situação de desequilíbrio. Para que o program tenha sucesso é necessário que consiga atrair de prestadores privados e sociais para a rede convencionada, num contexto em que os valores dos cheques precisam de ser suficientemente compensadores para garantir adesão de forma homogénea no território nacional. É necessária também a disponibilidade de higienistas orais nas ULS para operacionalizar a prevenção comunitária em contexto escolar. A velocidade de implementação do SISO, cujo prazo estimado para plena operação é Janeiro de 2027 é outro desafio (espero que esteja já em desenvolvimento pela SPMS, e que o momento de publicação desta portaria tenha sido decidido tendo informação credível de se conseguir ter o SISO pronto depois do Verão, para que possam fazer testes e entrar em funcionamento na data previsto, ainda que não esteja perfeito).
A falta de acesso a cuidados de saúde oral, que se traduz em não haver utilização necessária de serviços de saúde, significa que o sucesso do PNPSO não resultará apenas num aumento de proteção financeira da população face a estes custos. Resultará também num maior uso de serviços de saúde oral, o que requere a existência de capacidade para satisfazer essa maior procura.
Em áreas onde haja pouca oferta de serviços de medicina oral no setor privado, a procura de serviços por parte da população que não é abrangida pelo cheque de saúde oral poderá ser suficiente para a viabilidade operacional, o que pode conduzir a fraca disponibilidade para aderir ao contrato para pertencer à RNSO (por falta de capacidade dar resposta a essa procura adicional). Se assim for, a dúvida que se coloca é saber se o preço estabelecido para o cheque de saúde oral e a dimensão da população abrangida pelo cheque de saúde oral serão suficientes para compensar o custo de entrada de mais capacidade no setor privado, com ou sem fins lucrativos. O PNPSO 2030 vai na direcção certa. Esperemos que tenha a concretização desejada, nos vários níveis de participação e responsabilidade.
Se, por outro lado, houver, desde o início, uma oferta com capacidade para acomodar o aumento de procura de serviços sem ter de ocorrer uma vaga de novos investimentos em capacidade nessa área geográfica, então o cheque de saúde oral tem apenas de compensar a parte de custos variáveis, sem haver preocupação com o financiamento do custo fixo de entrada de mais entidades prestadoras (ou de expansão de capacidade já existente).
Assim, o preço adequado (isto é, o preço que permite atingir os objetivos estabelecidos de aumento de acesso à saúde oral) depende também das condições de procura e oferta em cada zona geográfica relevante. Com entrada de mais prestadores privados (ou saída de alguns) de atividade, podem-se alterar essas condições de oferta e procura, pelo que os valores dos cheques de saúde oral, quando forem revistos, deverão ter em consideração tais alterações (incluindo as implicações decorrentes da evolução da capacidade pública de prestar estes serviços de saúde oral).
A este respeito, a Entidade Reguladora da Saúde publicou, em 2024, um estudo de monitorização “Concorrência nos mercados de saúde oral”. O trabalho de 2024 vem atualizar um estudo realizado uma década antes. A importância das condições locais (de área geográfica) é ilustrada pela estimativa de área de influência de “cerca de 22 minutos”, abarcando “80% de todos os atendimentos”. A este respeito, a ERS “considera que tanto os hospitais do SNS como os ACES que oferecem serviços de saúde oral não estão em concorrência efetiva com os estabelecimentos não públicos”. Como há a pretensão de as ULS serem mais intervenientes nos cuidados de saúde oral, haverá provavelmente uma situação diferente no futuro. A figura 1 no documento da ERS apresenta a localização dos estabelecimentos privados prestadores de serviços de saúde oral. Há uma concentração na zona litoral mais urbanizada.
A nivel regional NUTS III a ERS considera que não existem registos de dominância, embora se possa argumentar que as NUTS III é uma definição de âmbito geográfico demasiado ampla face aos 22 minutos anteriormente mencionados. Interessa, no contexto de aplicação desta portaria, ter informação mais detalhada sobre quanta concorrência, privada e pública, num raio de 30 minutos de deslocação enfrenta cada prestador privado, bem como saber qual tem sido a dinâmica de abertura de novas unidades de prestação. É igualmente relevante ter um mapa similar para as unidades do SNS que também têm esta prestação de cuidados de saúde oral. Talvez esses cálculos tenham sido realizados mas não divulgados e seria útil ter um documento atualizado da ERS de acordo com esta perspetiva, até para permitir que eventuais investimentos, públicos e privados possam ter lugar em antecipação da entrada em vigor da portaria 1 de janeiro de 2027.
Para a determinação do valor dos cheques de saúde oral, teria sido preferível que as revisões periódicas coubessem à ACSS, depois de avaliação técnica por parte da DGS. Ter a DGS a fazer a revisão da proposta de preços é colocar a atribuição dos valores em quem faz a regulação técnica. Não é de todo evidente para mim que a DGS tenha de desenvolver a capacidade de perceber os elementos de evolução de custos, de existência e aproveitamento de economias de escala (se as houver) e de equilíbrios de procura e oferta que devam levar a destamentos de preços. Como a DE-SNS tem como missão desenvolver a capacidade do SNS nesta área da saúde oral, não deverá ter a decisão de fixar os preços que os prestadores privados vão receber. A ACSS enquanto entidade que gere o financiamento das atividades do SNS estará nas melhores condições técnicas (de conhecimento da economia do funcionamento da RNSO) e financeiras para ter esta decisão sobre preços e sua atualização, usando informação técnica da DGS sobre o que é necessário para a população.
O princípio da desmaterialização completa dos cheques de saúde oral e a criação do Sistema de Informação para a Saúde Oral (SISO) como plataforma nacional integrada é importante e alinhado com as capacidades tecnológicas atuais. Ter um Boletim de Saúde Oral individual interoperável com o Registo de Saúde Eletrónico Único é um passo relevante para a redução da duplicação de actos e para o conhecimento e acompanhamento das necessidades das pessoas. Também é uma forma de conseguir ter indicadores de acesso, equidade, cobertura e resultados clínicos, necessários para a avaliação de desempenho, revisão e expansão futura do programa e para o uso eficiente de recursos públicos. Ou seja, a operacionalização dos cheques de saúde oral é crucial não só para que os prestadores privados recebam mas também para que haja conhecimento tão completo quanto possível do que está a ser feito. O formato digital dos cheques deverá ser definido, na parte da informação técnica a constar, pela DGS e na parte da informação económica – financeira pela DE-SNS e pela ACSS, com implementação pela SPMS. Calculo que seja isso que se pretende com o artigo 22º (3) :” As regras e procedimentos de emissão e utilização dos cheques de saúde oral são definidos por circular normativa da DGS, em articulação com a DE-SNS e a SPMS”. Como está assente na “articulação” fico com algum receio de como venha a ser operacionalizado.
Será bom que os serviços de saúde oral prestados dentro das unidades do SNS tivessem igualmente a emissão de um cheque de saúde oral virtual, onde constasse exatamente a mesma informação que está presente nos cheques de saúde oral emitidos para utilização em prestadores privados. É um cheque de saúde oral virtual porque não origina (no atual quadro) um pagamento. A emissão deste cheque de saúde oral virtual é uma forma fácil de garantir um- acompanhamento do PNPSO por parte da DE-SNS, com informação idêntica independentemente do prestador.
O pagamento dos cheques de saúde oral cabe a cada ULS, pelo que a gestão da combinação de prestação pública e prestação privada irá ter também uma componente financeira.
Na monitorização e avaliação (artigo 27) continua a pensar-se em ritmo de relatório anual em “articulação” de quatro entidades. O que significa que terá de ser um relatório aprovado pelas quatro entidades. O que significa que problemas detetados em janeiro de um ano só em julho (?) do ano seguinte serão apresentados em relatório “remetido ao membro do Governo responsável pela área da saúde”. Será melhor abdicar do relatório anual e ter um conjunto de informação disponivel em tempo real, por leitura direta da informação e seu tratamento automatizado, para as quatro entidades e para o “membro do Governo responsável pela área da saúde”. Troque – se o relatório anual pela divulgação a 31 de dezembro deste conjunto de Informação. Pressuponho que problemas sérios não esperassem pelo relatório anual para serem reconhecidos e tratados, o que torna esse relatório anual inútil para fins de acompanhamento e ação.
As auditorias devem ter como “parceiro” a análise de dados em permanência para identificação de padrões anómalos de utilização, tomando como unidade de referência quer o prestador quer o utente.
Como o novo plano, a nova rede e o novo sistema de informação têm “data estimada” de entrada, _ em operação em 1 de janeiro de 2027 há tempo de introduzir melhorias no processo, testar soluções técnicas e eventualmente organizacionais, com ajustamentos que possam ser concretizados, na parte organizacional, por memorandos de entendimento entre as partes, onde a” articulação” tenha uma correspondência clara em termos de responsabilidades.
Globalmente, este é um bom passo, dado com o tempo necessário para que depois se consiga andar, sendo vantajoso que as partes envolvidas façam ainda melhorias até lá (e não é só a SPMS ter de trabalhar a componente técnica). Como qualquer outro programa de política de saúde, não deve ser avaliado pelas suas (boas) intenções, mas pelos seus resultados. A história recente das medidas para a saúde oral sugere alguma cautela, embora mantendo um certo optimismo. O cheque-dentista, que existe há mais de 15 anos, não impediu Portugal de figurar entre os piores classificados da UE em necessidades não satisfeitas por cuidados dentários. O risco de o previsto nesta portaria se tornar mais um instrumento bem construído no papel, mas insuficientemente executado na prática, existe.
Um dos assuntos mais “quentes” dos últimos tempos tem sido o dos profissionais de saúde, e a forma como se inserem e são tratados no Serviço Nacional de Saúde. Numa troca de impressões, com a Céu Mateus (Universidade de Lancaster) e moderação de Hélia Bernardo, passamos por vários elementos para pensar. A discussão pode ser ouvida no Spotify, e vista e ouvida no canal YouTube do Nova SBE Health Economics & Management. Não temos as respostas para todos os problemas, infelizmente. Por vezes, perceber que estamos a procurar soluções debaixo do “candeeiro errado” é um primeiro passo.
(imagem construida com recurso a ferramenta de IA)
O que se passa no sector da saúde é um tema de evidente interesse para a sociedade portuguesa. Daí que a proposta de um pacto para a saúde vinda do Presidente da República António José Seguro seja recebida com interesse, expectativa e esperança (provavelmente) pela sociedade. Embora pessoalmente não sinta que a falta de um pacto para a saúde seja o motivo central dos problemas do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, também não sinto que seja prejudicial, desde que seja concretizado em tempo útil. Demorar uma década para o construir não faz sentido. Pensar que se elabora numa semana, ou até num mês, também não. Deixo aqui ideias sobre o tema, como contributo cidadão.
O pacto para a saúde não será certamente uma solução mágica para resolver todos os problemas do Serviço Nacional de Saúde ou do sistema de saúde português. Para ser útil, não poderá ser apenas uma procura de consenso pois facilmente cairá num conjunto de principios gerais sem consequências. Ainda assim, conseguir acordar em não alterar elementos consensuais pode ajudar a não dispersar esforços. O pacto para a saúde não deve ser entendido como um plano de medidas a serem executadas (cabe ao Governo e à Assembleia da República, em planos diversos), e sim como a definição de um objectivos consensuais (alguns poderão ser unânimes) a serem atingidos pelo sistema de saúde português. Alguns desses objectivos até podem já estar a ser atingidos, e a sua reafirmação por um largo consenso à sua volta tem como vantagem assegurar que não alterados.
O ponto de partida para a construção do pacto para a saúde é, naturalmente, o discurso de tomada de posse do Presidente da República (PR), que enuncia pontos centrais: ter um rumo comum, baseado em valores partilhados, procurar previsibilidade nas políticas públicas, garantir acesso à saúde (que deve ser entendido como acesso a cuidados de saúde necessários quando for necessário em tempo útil), continuidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS), vendo-se o pacto como um compromisso com metas e políticas, com orçamentos plurianuais e avaliação de resultados.
Quanto ao que possa vir a ser a concretização deste pacto, a visão expressa recentemente por Adalberto Campos Fernandes, no programa da Rádio Observador, Contra-Corrente- Pacto para a Saúde: solução ou nova desilusão?, tem a vantagem da clareza e da pouca extensão. A intervenção de Adalberto Campos Fernandes neste programa definiu 5 linhas possíveis para o estabelecimento do pacto para a saúde:
Carreiras dos profissionais de saúde no SNS como elemento estruturante.
Financiamento estratégico inteligente, ligado a resultados
Cargos dirigentes dentro SNS abaixo de diretor-geral serem resultado de concursos técnicos e não de “emprego político”. É de particular relevância que assim seja nas nomeações de dirigentes para as Unidades Locais de Saúde. (a este respeito, e numa visão do passado não muito distante, deixo a sugestão de leitura da tese de doutoramento de Alexandre Lourenço).
Assumir a longevidade da população portuguesa, tendo como objectivo viver mais e viver melhor.
Assumir os desafios da inovação associada à robótica e à inteligência artificial.
Da conjugação destas cinco linhas resulta também a procura de maior eficiência no sistema de saúde. Estes princípios gerais são provavelmente bastante consensuais, e deixam bastante margem de manobra para o poder executivo.
A minha lista de principios não discorda desta, apresenta alguns destes princípios de outra forma, e com um formato que permite explicitar implicações diretas. Nalguns dos pontos, tenho sobretudo perguntas que deverão ter resposta no processo de construção do pacto. Começando com a pergunta “que princípios gerais serão aceitáveis para todos os partidos, ou pelo menos para uma maioria alargada, e para a sociedade, deixo uma lista de ideias:
Universalidade da cobertura do sector público- ninguém residente em Portugal ficar privado de acesso a cuidados de saúde necessários por falta de condiçoes financeiras. Reafirma o que está na Constituição da República Portuguesa. A implicação é não alterar nada.
Abrangência da cobertura dada pelo SNS -excluir apenas o que não tenha valor terapêutico e só usar quando o beneficio terapêutico exceder o custo social de prestar o serviço. Significa também que uma maior eficiência do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde deverá contemplar formas de eliminar a prestação de cuidados de saúde baixo ou nulo valor. A implicação é avaliar o valor terapêutico do que se introduz e do que se faz.
Grau de cobertura financeira no momento de utilização: aumentar a proteção financeira, reduzindo os pagamentos diretos das famílias. As grandes áreas de intervenção deverão ser a comparticipação de medicamentos e a saúde oral, que são elementos centrais na despesa direta das famílias residentes em Portugal (de acordo com os inquéritos às despesas das famílias, do INE, que constituem a melhor base de informação para esta discussão). A implicação prática é a necessidade de revisão do grau de comparticipação de medicamentos, ou revisão da proteção financeira das familias de menores recursos, por um lado, e a criação de uma rede nacional de saúde oral, que dê resposta às necessidades sentidas (a impressão que resulta dos dados existentes é que as familias de menores recursos nem chegam a ter acesso necessário e por isso nem apresentam pagamentos diretos, por falta de capacidade financeira).
Financiamento da cobertura pública através do sistema de impostos – assegura que quem tem mais rendimentos contribui proporcionalmente mais. As alternativas são contribuições especificas estabelecidas de outra forma, mas terão de ser explicitas quanto ao elemento de redistribuição que envolvem (no sistema de impostos, essa redistribuição é clara nas taxas marginais de imposto). A implicação é a importância de previsibilidade orçamental, para o Ministério da Saúde e para o Ministério das Finanças, e o papel dos orçamentos plurianuais.
Conseguir maior eficiência através do modelo de financiamento. A avaliação de resultados parece, pelo menos na aparência, reunir consenso, embora o problema central esteja na operacionalização. A dificuldade está em dar consequências à avaliação de resultados mesmo que se consiga definir uma boa forma de avaliar (o que também não é evidente, uma vez que é preciso separar o que é consequência da gestão e o que é consequência de decisões externas à gestão. Por exemplo, os efeitos de aumentos salariais decididos centralmente pelo Ministério da Saúde não é algo controlável pela gestão de qualquer unidade do SNS mas são fortemente sentidos). A implicação é a necessidade de um quadro que faça uma correspondência clara entre avaliação e consequências dessa avaliação.
Modelo global de prestação de cuidados de saúde: que combinação entre prestadores públicos e prestadores privados? Como deve o SNS assegurar a prestação de cuidados de saúde a que assegura a acesso com a melhor combinação custo-qualidade? Como responder da melhor forma às preferências individuais das pessoas? Este será um ponto de discordância previsível. No entanto, ao contrário dos pontos anteriores, este não é um objectivo em si mesmo para um sistema de saúde, e deve ser encarado como um instrumento para alcançar os objectivos fundamentais. Havendo diversas formas de estabelecer esta combinação, será provavelmente um campo de decisões mais executivas, devendo apenas ter princípios gerais. A implicação é a definição de um quadro global flexível, que permita usar da melhor forma os instrumentos disponíveis (desenvolvimento da prestação pública, contratos de médio prazo com o sector privado, com e sem fins lucrativos, e contratos de longo prazo, as Parcerias Público-Privadas, e eventualmente outras modalidades que venham a ser pensadas).
Dentro da prestação de cuidados de saúde, é provavelmente consensual reconhecer o forte papel da rede de cuidados de saúde primários, no que é uma melhor prática em comparação Internacional e o SNS tem assegurado essa parte do sistema de saúde. Será, a meu ver, um princípio geral a manter. A implicação é o desenvolvimento continuado da rede pública de cuidados de saúde primários.
Capacidade de construir e atualizar permanentemente a resiliência do sistema de saúde portuguê (e que é mais do que comprar viaturas elétricas para o SNS). A implicação é a definição de um processo de teste regular da capacidade do sistema de saúde antever, ajustar, e aprender com choques no sistema de saúde, focando nos aspetos de decisão para mobilização de recursos quando necessário.
Promover a capacidade de auto-gestão da saúde por parte das pessoas, em todas as idades. Sendo o princípio provavelmente aceite, é relevante perceber melhor o que implica em termos de desenvolvimento do sistema de saúde. A implicação é como ir ajustando o sistema de saúde, incluindo o Serviço Nacional de Saúde, às necessidades e expectativas da sociedade, que é diversa no que pretende e no como pretende fazer a gestão individual da saúde.
Implicações para o mercado de trabalho dos profissionais de saúde: Como assegurar a sustentabilidade material do SNS num quadro de concorrência pelos profissionais de saúde? A implicação é a necessidade compreender melhor o funcionamento dos mercados de trabalho de profissionais de saúde, para não se procurarem soluções e saídas que não terão possibilidade de sucesso.
O pacto para a saúde não é um programa de governo, não é uma revisão da lei de bases da saúde, será um conjunto de princípios orientadores, mas do qual devem resultar implicações para a ação governativa (não os detalhes, mas o rumo).
Assim, fica agora por determinar qual o processo para gerar este consenso. O primeiro passo para a construção do pacto para a saúde é, a meu ver, a fixação pelo PR de um prazo (que fica reservado na agenda do PR, não tem de ser publicamente anunciado) para o concretizar. E se não conseguir o pacto para a saúde nesse prazo, o PR deverá dar atenção reforçada ao acompanhamento do sector da saúde, de acordo com que tiver encontrado de consensual no processo. A construção do pacto para a saúde não deverá ser uma “obsessão”, para não colocar em cada um dos principais partidos com representação parlamentar a possibilidade de veto (nem que seja por adiar ou atrasar) essa iniciativa do PR. Este primeiro passo depende apenas do PR e não necessita de ser público, provavelmente até beneficia de não ser público. (repito a ideia…)
O segundo passo é o PR perguntar aos intervenientes políticos que entender (podem não ser só atuais representantes dos partidos políticos com assento parlamentar) com que princípios concordam para o sistema de saúde português, tomando como base o documento da Fundação Calouste Gulbenkian, Um futuro para a saúde: todos temos um papel a desempenhar, de 2014, eventualmente atualizado e reformulado para as evoluções tecnológicas e sociais entretanto ocorridas. (curiosamente, o primeiro ponto para ação desse documento era precisamente “1: Um novo pacto para a saúde, conjugando apoio político e da opinião pública;” e continuava com 2: participação dos cidadãos, as pessoas terão de intervir muito mais activamente na gestão da sua própria saúde; 3: Procura contínua da melhoria da qualidade (qualquer que seja o processo mais apelativo em cada momento); 4: Novas funções e uma liderança reforçada a todos os níveis, o que cada um faz, reforçado atualmente com as ferramentas de inteligência artificial, e no que possam vir a ajudar pessoas e profissiomais.
Simultaneamente, é importante recolher as expectativas e as preocupações da sociedade, em parte através das instituições representativas da sociedade (incluindo aqui o Conselho Nacional de Saúde), em parte por contacto direto com cidadãos anónimos, com diversidade etária, de género, geográfica, de formas de vidas, etc.
O terceiro passo será juntar toda esta informação numa propota de pacto para a saúde, que será colocada à subscrição por parte dos partidos políticos, que poderão subscrever na totalidade ou em partes, mas não vetar a sua existência. Pessoalmente, gostaria também de ver uma versão do pacto para a saúde que possa ser subscrita por cada pessoa individualmente, como forma de exercício de cidadania, para que ocorra um envolvimento efetivo da sociedade na expressão do apoio, ou não, aos princípios que sejam enunciados no pacto para a saúde.
E com estes três passos, fecha-se o ciclo do pacto para a saúde. Se não for um processo relativamente rápido, quando (e se) acontecer estará desatualizado. E é importante ter um processo em que se o pacto para a saúde não surgir, o “inconseguimento” não será devido à falta de esforço do PR.Sobre a forma de concretizar estes passos, há diferentes caminhos e o PR saberá certamente encontrar o caminho que mais lhe agrada e/ou dá maiores garantias de sucesso.
A falta de cobertura da população por médicos de família do Serviço Nacional de Saúde (SNS) levou à iniciativa política de criação de unidades de família (USF) modelo C. Estas USF-C são unidades do SNS geridas por entidades privadas.
A intenção (esperança é atrair profissionais de saúde (sobretudo médicos especialistas em medicina geral e familiar) para uma forma de envolvimento diferente com o SNS, baseada em contratos de médio prazo.
Subjacentes à iniciativa estão (aparentemente) várias hipóteses quanto ao funcionamento da procura de cuidados de saúde primários.
Desde logo a hipótese implícita das oportunidades de emprego para médicos de família no sector privado serem resultado das falhas de cobertura do sector público, e que havendo novas formas de contratação para trabalhar para o SNS (via as USF-C) ocorrerá uma transferência de profissionais de saúde, sobretudo médicos de família, para estas USF-C. Ou seja, com base nessa hipótese gera-se a expectativa de havendo a oportunidade de USF modelo C, existirá facilmente disponibilidade de médicos de familia para as criar e integrar.
Ora, não é certo que esta pressuposição seja válida, ou para quantos médicos de familia atualmente no sector privado é válida como descrição das suas aspirações e oportunidades.
Na amostra recolhida na base dessa caracterização, 1034 pessoas representativas por região de Portugal Continental, por grupo etário e por sexo biológico, da população portuguesa, 14,1% afirmaram recorrer a médico de familia no sector privado e, destas respostas, 70% afirmaram ter também médico de familia no sector público. Mesmo em zonas com elevada cobertura da população por médico de familia no SNS, como é o caso do Norte do país, sobretudo na faixa litoral, há uma proporção de cerca de 10% das pessoas que opta por ter médico de familia em ambos os sectores (SNS e privado).
Esta situação revela que há oportunidades de emprego e de desenvolvimento da sua atividade no sector privado mesmo que haja um sector público forte. Não é, por isso, totalmente claro que seja fácil o recrutamento de médicos de familia para as USF-C, abertas a concurso para áreas desprotegidas na cobertura pública.
Outra hipótese implícita é a ineficiência de funcionamento das USF-B, para que se possam exigir ganhos de eficiência consideráveis face aos custos que as USF-B têm quando se lançam os concursos para USF-C com um valor máximo de pagamento pelo SNS.
(nota técnica: é totalmente adequado que os concursos tenham especificado um valor máximo acima do qual o SNS não paga, o que deve ser cuidadosamente pensado é qual esse valor máximo, que determina quantos candidatos surgirão a concurso.)
Ou seja, como a abertura a concurso dessas USF-C tem a exigência de poupança de custos face ao seu custo comparável no sector público, atrair médicos (e outros profissionais necessários) não se poderá basear em igual modo de funcionamento e/ou iguais (ou melhores) níveis salariais do que os oferecidos no sector público (e sabe-se das várias vagas de concursos de recrutamento para o SNS que essas condições não são atrativas de forma a conseguir atrair todos os médicos de familia pretendidos). O conseguir ter capacidade de atração e simultaneamente ter resultado económico positivo para pagar os custos de funcionamento tem de estar alicerçado em formas diferentes de trabalhar. Mas uma pergunta que surge naturalmente é porque não é mais fácil ter flexibilidade de organização no sector privado com procura suficiente para a sustentar. Além de requerer que haja controlo dos resultados mas não dos processos de funcionamento das USF-C. Só que alguma monitorização de processo é inevitável, sendo exemplo a forma de relacionamento e referenciação interna de doentes dentro da Unidade Local de Saúde (será que a gestão da Unidade Local de Saúde irá tratar da mesma forma uma USF-C e uma USF-B, quando tem responsabilidade pelos resultados financeiros da USF-B mas não da USF-C? será que uma USF-C fará mais referenciação, por exemplo envio de doentes para o hospital, dentro da ULS? Ou terá mais intervenção a nível da prevenção de situações de doença?)
Adicionalmente, embora as USF-C venham a ter um contrato de alguns anos, é importante saber o que sucede (o que está em risco) se qualquer uma das partes, SNS ou parceiro privado, decidir sair da relação.
Construir contratos de médio prazo, uma espécie de mini-Parcerias Público-Privadas, não é simples, porque um dos pontos centrais para o sucesso desses contratos é a capacidade de atrair interessados a cada concurso de criação de uma USF-C, e exigências fortes à partida de maior eficiência podem resultar em menos concorrentes interessados, e logo até em possíveis concursos sem candidatos. Tendo havido, aparentemente, uma opção de procurar garantir o sucesso, em termos de custos para o SNS, via pagamento máximo a ser feito, então há que aceitar uma maior probabilidade de ter concursos sem candidatos, e nesses casos ter uma outra solução para que essas populações não fiquem desprotegidas de cobertura por médicos de família. Duas opções, pelo menos, surgem desde logo: tentativa de contratação para USF-B com condições especiais, ou novo concurso para USF-C com pagamento máximo mais generoso para atrair interessados, ou outras possibilidades (quais?). Claro que se a segunda opção, novo concurso, for a esperada, afeta os candidatos e as propostas no primeiro concurso. Não há uma solução simples, mas espero que esteja pelo menos pensada, que seja coerente com a atual rede de cuidados de saúde primários, e que seja rapidamente aplicada caso haja concursos para USF-C sem candidatos.
O financiamento e a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde (SNS) são temas antigos e recorrentes. O que se tem passado nos últimos anos alterou a minha forma de olhar para o assunto.
Neste webinar, procurei dar a minha atual visão através de perguntas de resposta rápida, que estão no vídeo, e que recupero em versão escrita:
É o SNS financeiramente sustentável? Sim. O dinheiro aparece sempre no final.
Está a despesa com o SNS controlada? Sim. A execução da despesa tem estado próxima do valor orçamentado.
Porquê então haver preocupação? Porque ter despesa controlada não tem sido sinónimo de melhor funcionamento do SNS, mesmo com aumentos de orçamento inicial que têm sido feitos.
É o modo de financiamento do SNS adequado, dado que se controla a despesa? Não. Como há pagamentos em atraso que se acumulam durante o ano, para serem eliminados por transferências adicionais, as Unidades Locais de Saúde (e antes delas, os hospitais) não têm as verbas necessárias no tempo certo. Tal prejudica a capacidade de gestão e aumenta custos (quem vai receber atrasado acaba por incluir esse “valor” no que cobra, a gestão não tem disponibilidade para pensar, no médio prazo, e no que podia fazer melhor).
Porque temos esta situação? Porque para o Ministério das Finanças é mais importante a certeza do controle da despesa total (não ter surpresas), o que tem sucedido, do que o bom funcionamento do SNS.
Porquê esta interpretação? Porque na Lei do Orçamento do Estado já se prevê que possam vir a fazer-se transferências adicionais para o SNS no final do ano.
Há formas melhores de funcionar? Há, mas dão mais trabalho a colocar em ação, mesmo que levem a menores custos e a melhores resultados.
Mudar de Ministros ajudará? Não. A tentação de usar os mecanismos mais simples de controlo da despesa estará presente, e irá levar à repetição da situação.
É possível ter ideias e sugestões para se garantir um melhor funcionamento do SNS, com os mesmos ou até menores orçamentos globais? Creio que sim. Deixo abaixo várias possibilidades, sem ser por ordem de importância.
Possibilidades de intervenção:
Parte do salário da equipa de gestão estar indexado ao desempenho tido (por exemplo, perder até 40% quando fosse claro o fraco desempenho). Exige capacidade técnica para definir o que é desempenho, e capacidade técnica para dividir esse desempenho na parte que resulta de fatores controláveis pela gestão e na parte que resulta de fatores externos à gestão (por exemplo, efeitos de aumentos salariais que são definidos centralmente pelo Ministério da Saúde não podem ser atribuídos à equipa de gestão).
Ter equipas de emergência para a gestão, para avaliar rapidamente o desempenho das Unidades Locais de Saúde e alterar a sua gestão quando fosse necessário. De uma forma mais tradicional, retomar a necessidade de um gabinete de estudos ativo dentro do Ministério da Saúde.
Dar progressivamente mais autonomia (com avaliação e remuneração pelo desempenho) às equipas de gestão que demonstrassem maior capacidade de gestão. Esta não é uma ideia nova, e esteve quase a ser aplicada antes da pandemia da COVID-19 ter aparecido.
Ter cada dois anos um “mercado interno” de gestão das Unidades Locais de Saúde: uma equipa de gestão de uma ULS poderá propor gerir outra ULS, onde o principal critério para a decisão é o sucesso da gestão na ULS original.
Equipas de gestão com fraco desempenho em três anos consecutivos deixariam de ter emprego no sector público por cinco anos (além das consequências salariais já mencionadas).
Definição de bolsa de gestores credenciados (selo de qualidade com base no trabalho realizado)
Recrutamento de gestores no mercado internacional para alargar a base de recrutamento, ter uma abordagem diferente e sem ligações a política partidária.
Definição atempada dos contratos programa (pelo menos três meses antes do início de cada ano).
Utilização e publicitação dos indicadores de qualidade e de gestão que foram e/ou são usados nos contratos de parcerias público – privadas (PPP) em todas as ULS.
Auditoria a três ULS por ano (sorteio anual com reposição, a mesma ULS pode ser auditada em anos consecutivos), adicionais a auditorias de emergência de gestão que possam ser necessário por evidência de problemas de desempenho
Ouvir as diversas profissões que trabalham nas ULS para que se aproveite o conhecimento local para a melhoria do que fazem (e muitas vezes fazer melhor não custa mais despesa).
(nota: imagem feita com recurso a ferramenta de IA)
Momentos económicos... e não só 