Tive a oportunidade de participar no programa “é ou não é?” (parte I e parte II) sobre Parcerias Público-Privadas no dia 25 de março 2025. 

Como era esperado, no curto espaço de tempo de um programa não se consegue tratar em detalhe muitos temas. Daí que tenha decidido responder a algumas das perguntas colocadas ao longo do programa aqui. 

Um ponto prévio é a clarificação do que se está a falar. Quando se referem as “nova PPP” está-se a falar de contratos de médio prazo (10 anos) para a gestão das atividades clínicas de cinco Unidades Locais de Saúde (ULS). As ULA são a forma de organização do Serviço Nacional de Saúde generalizada em 2024 e que tem dentro da mesma entidade jurídica hospital, ou centro hospitalar, e cuidados de saúde primários (unidades de saúde familiar, unidades de cuidados na comunidade, unidades de saúde pública, etc). Esta definição é importante. Num post anterior comentei as PPP com base no que tinha sido anunciado no final do conselho de ministros por Leitão Amaro (que falou em PPP para hospitais, que são apenas uma parte de uma ULS, e era/é uma possibilidade, apesar do comunicado falar em unidades de saúde, o que permitia qualquer das versões – neste caso, a comunicação formal foi imprecisa nos termos). De qualquer forma, toda a discussão subsequente clarificou que se trata de PPP para ULS, para a respectiva gestão, não envolvendo construção de novos edifícios (até porque para algumas das ULS mencionadas estão ainda em curso as PPP que deram origem às infraestruturas físicas, com a duração de 30 anos). 

Para facilitar a (minha) organização, coloco os vários pontos no formato pergunta – resposta.

Há vantagem em ter uma PPP para uma Unidade Local de Saúde, ou seria melhor ter apenas PPP para hospitais (parte da ULS)?

As vantagens de ter uma PPP ao nível da ULS e não ao nível do hospital são uma eventualmente maior capacidade de conseguir gerar ganhos de eficiência por uma melhor coordenação e melhor integração dos vários tipos de cuidados, que uma gestão conjunta pode conseguir. Pode até haver possibilidade de ensaiar formas diferentes de assegurar essa coordenação, com soluções ligeiramente diferentes consoante as características da população servida por cada ULS. Por exemplo, fará sentido pensar em ter atendimento mais individualizado para doenças respiratórias durante o período de inverno nas zonas onde estas forem a principal razão de recurso aos serviços de urgência? 

Uma segunda vantagem é o alinhamento do modelo de pagamento da PPP com o pagamento feito às ULS de forma geral: através do pagamento por capitação (ajustada). O pagamento das anteriores PPP para a gestão de hospitais estava centrado na atividade realizada. O pagamento por capitação altera dois elementos importantes: coloca mais risco financeiro do lado da PPP, e por isso provoca também maior interesse em evitar que as pessoas tenham problemas de saúde. 

Mas também tem desvantagens. O contrato a estabelecer numa PPP para uma ULS é mais complexo, por envolver um leque de serviços mais amplo, e será necessariamente mais exaustivo na definição de indicadores de qualidade assistencial, bem como de mecanismos que acompanhem os fluxos de doentes dentro do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Nestes fluxos de doentes teremos aqueles fluxos que são parte da referenciação definida previamente – uma vez que as ULS que serão PPP não têm todas hospitais de última linha de intervenção, teremos fluxos que decorrem das escolhas dos cidadãos para fora da zona da sua ULS no exercício da liberdade de escolha que está estabelecida em algumas decisões (decisão conjunta do doente com o seu médico de família) e até na escolha da unidade de saúde familiar onde queira ser seguido, e teremos, eventualmente, fluxos de doentes à procura de soluções que não encontrem na sua ULS. Perceber esses fluxos e definir que pagamentos estarão associados com eles é mais complexo numa PPP de ULS do que numa PPP para um hospital dentro de uma ULS. 

Comum a qualquer uma das opções de PPP, há a questão do contrato da PPP ter de estabelecer regras para o que sejam “surpresas”, situações imprevisíveis no momento em que se estabelece o contrato. É necessário que o contrato defina bem, isto é de forma clara e economicamente racional – são dois requisitos diferentes –, as regras de quem decide quando algo não previsto no contrato surge, de quem tem autoridade para impor decisões e em que condições, ter definido um equilíbrio de partida entre regras a serem seguidas e termos de negociação nessas situações que venham a surgir de forma completamente inesperada (e num contrato a 10 anos, é provável que surjam situações inesperadas de avanços terapêuticos que tenham custo muito elevado). 

No contexto normal das outras ULS que não são PPP, essas “imprevisibilidades” são resolvidas pela decisão de colocar mais dinheiro via transferência extraordinária no final do ano. No caso de uma (futura) PPP não será possível anunciar esse mecanismo semi-automático de colocar mais verbas porque levaria a que tudo fosse classificado como “imprevisível” e a necessitar de (muito) mais fundos. Não é solução adequada alargar às PPP o que já é em si mesmo um mau processo do SNS (dar reforços anuais de final de ano em vez de orçamento inicial razoável).

São as PPP uma decisão política?

A decisão de criar uma PPP é uma decisão de política, embora seja de toda a importância que não seja feita uma má utilização das PPP. Ter um mau contrato de parceria são porque se quer fazer uma PPP é uma má decisão política. E depois de feita a PPP, contrato assinado e em funcionamento, o poder político não se deve “entreter” a minar a PPP (sobretudo quando muda o ciclo político).

Há tempo para construir as PPP?

Certamente que não com a iminência de eleições à data de hoje. Mas mesmo considerando a duração que faltava da legislatura, não deixava de ser um calendário exigente (para fazer bem feito). Estimo que montar uma PPP demora entre ano e meio e dois anos, desde o início do processo até começar a gestão privada. Ou seja, início de 2027 como horizonte. Para justificar esta estimativa de tempo, vale a pena recordar as etapas / fases que é necessário passar: (1) inicio de processo – há que definir o quê e como. De momento sabemos que é para gestão de unidades que já existem, e que são todas as atividades das ULS. Mas o que significa exatamente isso? No contrato será preciso definir da forma mais precisa possível o que é suposto cada parte, e nomeadamente a parte privada, fazer. Ou seja, é necessário escrever tudo o que uma ULS faz, e o que não deve fazer, para servir a população da sua zona de abrangência. (2) é necessário definir os objetivos da PPP e o seu âmbito, o que só pode ser realizado depois do passo anterior. É nesta fase que se elabora o chamado “comparador do sector público”, que irá dar o valor monetário de realizar os serviços pretendidos através da gestão pública (em condições de eficiência normal desta). Uma PPP não deverá ser atribuída se os potenciais parceiros privados não conseguirem fazer melhor do que a gestão pública (é uma condição necessária para fazer sentido lançar a PPP). No atual momento, podemos dizer que existe a intenção de ter cinco PPP, mas só no final do processo se saberá se todas terão lugar. (3) atração de interesse dos parceiros privados, atendendo ao passo anterior. E aqui não basta que haja um parceiro privado interessado, é importante que haja vários interessados por cada PPP a atribuir, para que exista concorrência para ser parceiro privado de uma PPP (esta concorrência foi um dos fatores que esteve na base do sucesso das PPP passadas, em termos de poupança financeira para o Estado, conforme surgido em análises oficiais); (4) processo de seleção e negociação final, normalmente através de concurso público, que poderá incluir diferentes fases – por exemplo, ter uma primeira fase de apresentação de propostas, e depois uma segunda fase em que as duas melhores propostas podem ser revistas para a melhor oferta final. É preciso dar tempo para que os parceiros privados elaborem as suas propostas, e façam depois a sua revisão (e admitindo que se consegue ter um processo sem paragens por impugnações várias); (5) definido o parceiro vencedor do processo de seleção é necessário redigir e assinar o contrato final; (6) entra-se então na fase de operação e acompanhamento por parte do sector público da atividade da PPP; (7) final do contrato, decisão sobre renovar concurso (de forma devidamente antecipada face ao momento de final de contrato) ou terminar a PPP e retomar a gestão pública da unidade de saúde.

Na construção deste processo há uma parte mais financeira, de determinação do Comparador do Sector Público, e há uma parte mais processual, de construção dos mecanismos de acompanhamento das PPP (aproveitando a experiência dos últimos 20 anos). O acompanhamento do contrato PPP tem de ser iniciado com o próprio processo de escolha do parceiro e com a negociação final do contrato, tendo de por esta via do acompanhamento haver a preocupação de integrar a PPP na gestão global, na integração, do Serviço Nacional de Saúde.

Existe um número ótimo de PPP a lançar?

É legítimo ter dúvidas sobre se o número de PPP é muito elevado ou não. A resposta depende em parte do interesse que se venha a ter dos potenciais parceiros privados nacionais e da abertura para ter, ou não, parceiros privados internacionais. Pessoalmente, as cinco PPP anunciadas estão no limite superior do que será possível concretizar na atual configuração do sistema de saúde português, sem recurso a operadores internacionais. Se houver a intenção de atrair operadores internacionais, a dimensão de Portugal é suficiente pequena para acomodar mais PPP. Não creio que seja adequado avançar para essa internacionalização neste momento.

Foram as PPP passadas suficientemente boas para ser vantajoso para o cidadão ter novamente PPP?

Do que se sabe de vários estudos de diversas entidades, em termos gerais, é que a) a satisfação de população e a qualidade dos cuidados prestados estiveram em bom nível (até a julgar pela posição habitual dos presidentes das autarquias que foram servidas por essas PPP); b) os custos para o sector público mantiveram-se controlados (as alterações ocorridas decorreram da evolução das terapêuticas); c) os parceiros privados assumiram os riscos corridos, incluindo perdas financeiras quando tiveram lugar; d) o Estado tinha obrigação de estar melhor preparado para a relação contratual – exemplos dessa falta de preparação foram as dificuldades, internas do Estado, em garantir o acompanhamento dos contratos PPP (ter nomeação do gestor do contrato sempre feita em tempo útil) e o ter deixado passar as datas em que deveria ter tomado a decisão de lançar a renovação (ou não) da PPP, em vez de deixar a inércia decidir o que se passa; e) as PPP relativas aos hospitais que foram construídos continuam sem sobressaltos de maior (ou pelo menos publicamente conhecidos), e dentro das atuais ULS.

Em termos mais gerais, quanto mais indicadores se usarem mais natural será encontrar alguns indicadores em que as PPP são melhores (se quisermos defender essa posição) e outros indicadores em que as PPP são piores (se quisermos defender essa posição). Como dominância estrita em todos os indicadores será difícil de obter (para qualquer dos lados), há que olhar de forma agregada, de alguma forma pensando no que é mais relevante. Uma experiência interessante será dar indicadores de um e de outro grupo (reportando ao passado, hospitais em PPP e hospitais sem PPP), retirar a identificação das unidades em casa, e em “prova cega” perceber se há os resultados de um grupo são vistos como melhores do que os resultados de outro grupo. 

Igualmente importante será ter um levantamento das inovações que foram introduzidas nas PPP e que depois se generalizaram às outras unidades do SNS, bem como conhecer que inovações possam ter feito o caminho em sentido inverso (das unidades sem PPP para as PPP). 

De qualquer modo, as PPP em ULS serão uma novidade em Portugal, e o desempenho passado em PPP de hospitais poderá ser, ou não, transportado para as PPP em ULS (provavelmente, alguns aspetos será razoável assumir que os resultados das PPP em hospitais serão transmitidas às PPP em ULS). 

Tem-se defendido a maior autonomia de gestão das ULS como alternativa às PPP para ter melhor gestão no SNS. É esse o caminho?

A pergunta é importante porque é a base da possibilidade da gestão direta pelo Estado ser tão boa como a gestão privada (boa gestão tem de ser definida, aqui tomada como obtendo melhores resultados para a população, para os mesmos fundos utilizados).

Aqui é importante estabelecer dois pontos. Primeiro, é provavelmente bom ter maior autonomia de gestão nas atuais ULS, mas essa maior autonomia não pode ser uma autorização para despesa sem controle. É necessário que essa autonomia seja conquistada, e que existam mecanismos claros de responsabilização e verificação da qualidade de gestão. Mas deve ser procurada essa maior autonomia de gestão nas ULS que não sejam PPP.

O segundo ponto é que as PPP não são equivalentes a maior autonomia na gestão pública. Numa PPP a parte privada acaba por assumir mais risco próprio do que uma equipa de gestão pública. Uma gestão PPP tem um risco financeiro para o parceiro privado, que se acaba por refletir na equipa de gestão, que não existe no sector público (em que a má gestão de uma equipa de gestão pública se acaba por traduzir em mais verbas transferidas mas não numa penalização financeira da equipa de gestão). 

Devido a este segundo efeito, a gestão pública poderá não conseguir alcançar o mesmo desempenho da gestão privada em algumas métricas. Esta constatação não é um argumento para só ter gestão privada, e sim um alerta para o que deve ser o ponto de referência da gestão pública, e para a necessidade de ter a capacidade de definir o que é “mau desempenho” da gestão pública e o que deve ser feito para se alterar um repetido mau desempenho, bem como ter disponíveis a tempo e horas os instrumentos de apoio à gestão (de que são exemplos o quadro global de referência e os planos de desenvolvimento organizacional).

São as PPP nas ULS um problema para o Serviço Nacional de Saúde via pressão no mercado de trabalho de profissionais de saúde?

Tem sido recentemente reconhecido que a componente de gestão de recursos humanos é um elemento central dos desafios que se colocam ao sistema de saúde português, sendo aliás uma questão importante em muitos países. É prevista uma falta de profissionais de saúde a nível mundial, e Portugal não ficará de fora. Num contexto de mercado dos profissionais de saúde, a preocupação imediata é se a maior capacidade de gestão do sector privado, incluindo a possibilidade de oferecer maiores salários, levará a um esvaziar de profissionais de saúde das ULS que não sejam PPP. 

Esta é uma preocupação bastante relevante, e terá de ser resolvida não pela proibição das PPP contratarem, mas dando maior capacidade de recrutamento e de retenção de profissionais de saúde das ULS que não sejam PPP. É igualmente relevante perceber qual será a dimensão destes efeitos via mercado de trabalho, pois a subida de salários dentro das PPP também coloca sob maior pressão a sua componente financeira. 

É necessário antecipar o que poderão estes efeitos com a criação das PPP, e como se poderão mitigar.

Têm os operadores privados um trauma com as PPP em Portugal?

Esta é uma questão interessante, e importante porque condicionará o interesse desses operadores privados em se candidatarem às novas PPP, e ter essa concorrência é um ingrediente fundamental para que o processo de seleção do parceiro privado tenha sucesso, em termos de compromisso com gerir melhor e transmitir os ganhos através de preço mais baixo no concurso. Esta concorrência nos concursos passados foi um dos fatores de sucesso da anterior vaga de PPP. 

Quanto ao “trauma”, terá dois aspetos distintos. O primeiro, a exposição mediática e a discussão sempre presente no discurso dos partidos políticos. Segundo, o nível de litigância e os resultados financeiros para os parceiros privados. 

Relativamente ao primeiro aspeto, no campo da política partidária, as PPP (e os parceiros privados) serão sempre criticadas. Se funcionarem bem, e derem até retorno financeiro para os parceiros privados, menor despesa para o Estado e maior satisfação para os cidadãos, serão criticadas por serem “um negócio”. Se não derem lucro ao parceiro privado, serão criticadas por afinal não terem vantagem de gestão face ao sector público (ignorando, se for preciso, que o nível de satisfação da população servida e a menor despesa para o Estado). E claro que também pode suceder que as parcerias não funcionem bem. O meu argumento é que a critica partidária adversa estará sempre presente, por um motivo ou por outro. Dificilmente desaparecerá esta componente eventualmente “traumática”.

A segunda componente é diferente, e tem um pouco de “trauma” autoinfligido. No processo de seleção do parceiro privado, as várias entidades candidatas fazem propostas de preço ao qual estão dispostas a prestar o serviço de gestão em causa. E quanto maior for o otimismo do parceiro privado relativamente a fazer melhor que a gestão pública, maior será a redução de preço que irá propor. E se houver várias entidades a concorrer entre si, os ganhos esperados da maior eficiência serão transmitidos ao sector público através de preços propostos mais baixos. O sucesso do processo de seleção do ponto de vista do sector público pode ser “traumático” para o parceiro privado, sobretudo se tiver sobrestimado as suas vantagens de gestão de um hospital público. Neste aspeto, quando foi o caso, os parceiros privados das PPP absorveram as perdas financeiras tidas. Passando as PPP a ser ao nível da ULS, com financiamento por capitação ajustada, é previsível que venha a existir um grande cuidado nas propostas que venham a ser apresentadas, para precaver esta possibilidade de excesso de otimismo. 

Diferente é a situação da litigância. A existência litigância é o reflexo dos contratos PPP serem, em termos económicos, o que se denomina de contratos incompletos: os contratos não terão a capacidade de ver escritas todas as decisões para todas as contingências futuras relevantes, incluindo contingências que não se conhecem. Assim, quando sucedem essas situações não antecipadas, nomeadamente se implicam aumentos de custos mas não aumentos de receita, é natural que os parceiros privados procurem mecanismos para recuperar receitas, e que o sector público procure evitar esse aumento de despesa. Daqui decorre a litigância e a necessidade de uma terceira parte (tribunal arbitral) para decidir. Com PPP envolvendo ULS, as possibilidades para haver situações não antecipadas são maiores. Tal dá maior importância à inclusão nos contratos PPP que venham a ser estabelecidos de mecanismos de resolução de disputas que sejam menos “traumáticos”. Neste sentido, creio que será importante um papel reforçado do gestor do contrato por parte do sector público, para assegurar a deteção precoce de potenciais situações que possam levar a litigância, e procurar soluções o mais cedo possível.

Os contratos PPP têm necessariamente maior rigidez do que o sistema de “command & control” do sector público, que reequilibra através de transferências extraordinárias. É contudo possível introduzir alguma flexibilidade, tendo de haver o cuidado de essa flexibilidade não minar o interesse da gestão privada em ser eficiente. Como a rigidez contratual é mais complicada quando existe maior possibilidade de surgirem contingências não antecipadas, as ULS universitárias serão naturalmente mais complexas do que ULS não universitárias para a construção de um contrato PPP. Assim, os contratos PPP terão de ser cuidadosamente preparados do ponto de vista das suas propriedades económicas.

São as PPP mais ruido do que solução, reduzindo a coerência de funcionamento do SNS?Esta é uma outra preocupação legítima, uma vez que os últimos anos têm tido alterações significativas e sucessivas na organização do Serviço Nacional de Saúde. Há aqui um papel a ser desempenhado pela Direção Executiva do SNS na criação de um quadro coerente de funcionamento, incluindo a produção de documentos orientadores globais. A redução de “ruído” é possível e desejável.

(imagem criada com recurso a IA)