(#vaicorrertudobem)

Decorreu a 14 de outubro de 2023, integrada na 14ª Encontro Nacional das USF, a sessão “USF Modelo B e ULS 2.0: fórmulas mágicas”, onde tive a oportunidade de participar na discussão, numa sessão que contou também com António Taveira Gomes, Isabel Gonçalves, José Luis Biscaia e Jorge Seguro Sanches (e moderada por Isabel Clímaco).

O atual momento dos cuidados de saúde primários tem duas transformações que não são independentes, a integração vertical em ULS (as ULS 2.0, na designação feliz da USF-AN) e a universalização do modelo B das USF. Estas transformações trazem naturalmente diversas perguntas, para as quais não tenho resposta imediata, e que talvez venham a necessitar de “fórmulas mágicas”: a) Como estruturar a avaliação de desempenho e incentivos no novo contexto? Em particular, o que muda com a integração dentro de uma ULS – será que deverão ser considerados indicadores de desempenho para as USF que estejam associados com o contributo para o desempenho da própria ULS?

b) Que outras variantes de USF? Será que há margem, para dentro da ULS, serem testados modelos diferentes de USF, para responder a necessidades específicas. Aqui surge no topo da lista de prioridades o ter de dar resposta às utentes sem médico de família atribuído, um problema que tem uma concentração regional (na zona de Lisboa e Algarve, neste caso em menor grau). A organização interna das ULS das diferentes regiões, poderá, neste quadro, ser diferente. 

c) Qual o grau de preparação dos CSP para esta mudança organizacional? Isto é, será que se vai conseguir fazer as mudanças de funcionamento que esta criação das ULS pressupõe, ou será que se irá acabar por manter tudo na mesma, apenas com uma “roupa institucional” diferente. 

Centrei a minha discussão nesta última questão, por a considerar central para que depois se consiga dar resposta às duas outras perguntas. Para esta discussão, usei um inquérito realizado a profissionais de cuidados de saúde primários (em termos técnicos, uma amostra de conveniência, com 303 respostas à data de tratamento da informação, ou seja no dia anterior à sessão).

Usando ideias das teorias de gestão da mudança em organizações, dividir as questões em quadro grandes grupos:

Grupo 1: Informação, comunicação e envolvimento – clareza e transparência da comunicação e da informação partilhada, participação dos profissionais de saúde nos processos de decisão

Grupo 2: Liderança e gestão da mudança – alinhamento da cultura organizacional, papel da liderança 

Grupo 3: Recursos e competências – recursos necessários para realizar a mudança

Grupo 4: Resultados – expectativa de impacto e valor gerado 

(para os mais interessados, cada um destes grupos recebeu uma ponderação para um score global, dados respetivamente por 35% + 30% + 20% + 15%). A classificação vai de 1 pior a 5 melhor. Os gráficos seguintes apresentam o conjunto das respostas obtidas, por grupo temático. (no final do texto deixo as respostas a 4 das perguntas realizadas, uma por cada grupo temático).

Sem grande surpresa face ao que se vai sabendo, as respostas estão sobretudo do lado negativo. Essa parte corresponde à confirmação com dados. Mais interessante são as nuances que se encontram.

Resultou desta inquirição uma falta de dinâmica favorável às transformações que se pretendem realizar. Não há nenhuma área em que os CSP estão preparados para a mudança organizacional

Pretendida. A análise por grupo temática sugere que essa falta de dinâmica não resulta da falta de conhecimento das vantagens apontadas ao modelo de ULS ou ao que ele significa. As respostas mais positivas encontram-se precisamente na expectativa de impacto e de valor gerado pela transformação. Não há grande confiança no modelo, mas admitem-se alguns méritos. Também a falta de recursos necessários para realizar a mudança não é o aspeto mais negativo. A área em que os profissionais inquiridos se sentem mais negativos é a comunicação e a liderança, ou a sua falta. Sobretudo parece clara a falta de envolvimento e de participação, para que sintam que são parte ativa dessa transformação e não apenas alguém que obedece a quem manda. Este elemento de falta de envolvimento é tanto mais surpreendente quanto uma análise à situação de “segurança emocional”, isto é, os profissionais de saúde sentirem que têm possibilidade na sua unidade de discutirem temas quanto à atividade desenvolvida, mostra que há “confiança” em poder falar nesses espaços. 

Os inquiridos puderam adicionar observações próprias que entendessem adequadas. Vários (62 em 303) colocaram questões ou observações. Não cabendo aqui reproduzir ou apresentar todas as observações, escolhi um conjunto de frases representativo (pela frequência com que a mesma ideia foi expressa por diferentes pessoas):

“não vi, nem vejo, qualquer intenção ou ação prática para consulta dos profissionais de saúde dos CSprimários, no sentido de sugerirem medidas práticas para otimizar a prestação de cuidados de saúde”

“Ninguém sabe o que vai acontecer.”

“Modelo organizativo por excelência, porém apenas no papel face às diferentes culturas entre os dois níveis de cuidados.” 

“Como vai o processo respeitar a autonomia das USF?”

“Houve uma aposta total num modelo que até ao momento não parece ter demonstrado superioridade.”

Neste ponto, é claro que há a necessidade da DE-SNS, enquanto entidade que lidera este processo de transformação, (re)pensar a forma como interage com as unidades de saúde e com os seus profissionais que vão ser parte desta transformação. Claramente não basta dizer “o caminho é por aqui, e as vantagens são estas”. É preciso mais.

O que fazer então? (para que as ULS 2.0 funcionem)

Deixo duas sugestões de acção, não são obviamente as únicas, e provavelmente os profissionais de saúde terão maior imaginação de encontrar formas úteis de darem o seu contributo:

Acção 1: criar em cada ULS uma plataforma formal para os profissionais dos CSP expressarem a sua voz e influenciarem o processo de integração (criar um grupo representante, em ligação direta à gestão de topo da ULS, com papel de rever e dar feedback na definição e na aplicação da estratégia de integração)

Acção 2: “Diálogos internos” – discussão aberta, sem atas ou atribuição nominal de posições, de profissionais das várias unidades envolvidas, para discutir culturas das diferentes organizações, expectativas e receios face ao processo; produzir um conjunto de valores comuns a serem seguidos a todos os níveis; estadias em outras unidades

Claro que se pode colocar a pergunta de porquê esta preocupação com o envolvimento dos profissionais, e se não bastará dizer-lhes que vai ser tudo organizado em ULS, e que terão de ajustar-se. Esta visão mais mecânica, se surgir nalgum momento, cria um problema: com a criação de muitas ULS ao mesmo tempo, é provável que algumas corram muito bem, e que algumas corram mal. Não é possível prever e antecipar devidamente tudo o que possa suceder num processo desta natureza, em todos os lugares onde vai ocorrer. Daí a necessidade de ter os profissionais envolvidos de modo a que quando surgirem problemas tenham o empenho de os resolver localmente, de procurar as melhores soluções, em lugar de remeter para o “grau superior da hierarquia” para os resolver. Não se promover e garantir o envolvimento ativo dos profissionais de saúde significa que há o risco de nos primeiros meses de criação das novas ULS a DE-SNS ficar “afogada” em problemas para resolver, e em que a melhor solução precisa provavelmente de conhecimento local. 

Se a criação das ULS é uma das questões centrais no SNS neste momento, não se deve colocar de lado o que será a revisão do funcionamento, leia-se mecanismos de pagamento, associados às USF modelo B. Há igualmente aqui diversas perguntas relevantes: qual o balanço entre indicadores nacionais e contratualização intra-ULS que será encontrado? Será que a gestão de uma ULS pode definir ou propor internamente outros indicadores de desempenho, adequados aos seus objetivos? 

O pagamento por capitação (ajustada) ao nível da ULS significa mais risco (financeiro) assumido pela ULS,como se repercute na USF modelo B? Espera-se que o modelo por capitação tenha influência nas decisões da ULS, estimulando o interesse na prevenção, mas como se refletirá no modelo de pagamento? Um dos riscos do modelo ULS é criar desequilíbrios entre a área hospitalar a área dos cuidados de saúde primários (USF modelo B, depois da generalização da sua existência), uma preocupação com alguma razão de existir. Neste ponto, deixo a sugestão de criar um “fundo de poupança comum” – pagamento de “incentivos/prémios” com as poupanças resultantes de maior prevenção, a ser dividido entre as partes hospitalar e cuidados de saúde primários com regras previamente definidas.

Muito mais ficou, e fica, por tratar, em próximos textos irei retomar alguns dos temas.

Deixo agora as respostas a quatro das perguntas colocadas, uma por cada grupo temático analisado. As possibilidades de resposta vão de discordo completamente a concordo completamente, em 5 níveis. A ausência de um dos níveis significa que não houve qualquer resposta.