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No dia 09 de abril (2025) tive o prazer de participar no programa Consulta Pública, da Antena 1, com Sofia Baptista, António Correia de Campos, João Sequeira Carlos, e António Luz Pereira, e conduzido por Ana Sofia Freitas.

Dados os participantes, foi uma conversa inevitavelmente interessante, e deixo aqui algumas ideias adicionais, a completar e sistematizar o programa, que pode ser ouvido aqui.

1 Há um consenso (unanimidade, pareceu-me) sobre a centralidade do Serviço Nacional de Saúde em Portugal, e sobre o papel dos cuidados de saúde primários, e da figura do médico de família (especialista em medicina geral e familiar), no SNS e no sistema de saúde, de modo mais geral.

2 O papel da medicina geral e familiar é também reconhecido no sector privado (e foi referido que não há uma situação nova, tem quase duas décadas no caso do grupo Luz Saúde).

3 O papel do médico de família tem várias dimensões – ao acompanhar cada pessoa (cada família), tem um papel na prevenção e promoção da saúde, tem também a seu cargo a resolução de problemas de saúde e, quando necessário, orienta o cidadão, referenciando para outros serviços e tipos de cuidados quando necessário. À medida que o sector privado de prestação de cuidados de saúde desenvolve a sua atividade em Portugal, é natural que dê atenção crescente ao médico de família, não só pela sua atividade imediata de resolução de problemas, mas também pela sua capacidade de estabelecer relações de longo prazo com as pessoas que os consultam, crescentemente relevante num contexto de maior número de pessoas com várias condições crónicas. A prazo, ao assegurar uma maior continuidade de cuidados, a referenciação feita internamente a uma rede de prestação desenvolve essa mesma rede. Assim, não é surpresa a evolução que se observa.

4 A existência de falhas de cobertura por médico de família no Serviço Nacional de Saúde abre espaço para o crescimento desta atividade no sector privado. A possibilidade de ser atendido por um médico de família no SNS, possível mesmo não se tendo um médico de família atribuído e sendo uma pessoa vista por quem estiver disponível, resolve um problema imediato de contacto com um profissional de saúde, mas não dá origem a uma relação de longo prazo, onde o conhecimento mútuo adquirido contribui fortemente para um melhor acompanhamento, e uma melhor saúde. Mas a procura de médico de família no sector privado terá também aumentado pela procura de uma alternativa (para o acompanhamento da família) que tenha características diferentes (ou simplesmente por proximidade, ou por maior empatia entre as partes).

5 Nas políticas de saúde, é reconhecido que têm sido feitas muitas mudanças num curto espaço de tempo, sem que haja possibilidade de avaliar o que está feito ou desenvolver uma visão integradora dessas mudanças.

6 A importância da regulação na área da saúde foi focada com algum detalhe. Tenho aqui uma preferência clara por uma regulação focada nos resultados obtidos, e não numa determinação completa dos processos pelos quais se alcançam esses resultados. Dentro de princípios de segurança para a população, a regulação deverá deixar espaço para que haja inovação e progresso na forma de organizar a prestação dos cuidados de saúde.

7 Era inevitável também falar-se de profissionais de saúde, e de como os atrair e os reter no Serviço Nacional de Saúde, um problema dos últimos anos. Estando a concorrência por profissionais de saúde entre sector público e sector privado também presente na procura de especialistas em medicina geral e familiar, há um choque entre os dois sectores. E aqui a maior flexibilidade da relação contratual que as entidades privadas conseguem ter, e maior rapidez de ajustamento, tem sido importante para as escolhas dos profissionais de saúde. O SNS tem de encontrar a forma de se ajustar a estas novas condições, procurando maior agilidade e flexibilidade nas suas relações contratuais com os profissionais de saúde, e não descurando o investimento em infraestruturas e tecnologias disponíveis nos cuidados de saúde primários. Tem também de encontrar formas de reduzir sobrecarga de trabalho que leva os profissionais a abandonarem o SNS. Aqui, mantenho uma visão, pessoal, de ser necessário alterar o que tem sido a vivência profissional no SNS desde 2011 (desde o início do ajustamento das contas públicas e do período de apoio financeiro internacional a Portugal, o chamado tempo da Troika). Desde então que se tem vivido numa “emergência organizacional” permanente, com choques sucessivos de exigência e nas condições de trabalho no SNS (esta visão encontra-se desenvolvida aqui).

8 Foi notório, na conversa, que o sector público e o sector privado têm possibilidades de aprendizagem mútua, que melhoram o funcionamento de ambos os sectores. Uma pergunta que não foi explorada é se o sector privado tem maior disponibilidade para essa aprendizagem pela flexibilidade de gestão. Face à evolução das necessidades da população, das suas características e das tecnologias e conhecimentos disponíveis, há que ir testando modelos de organização, e aqui a experimentação pelo sector privado poderá ser aproveitada pelo SNS (evitando erros, e adotando abordagens que se mostrem promissoras). Ainda assim, há uma nota de cautela, no sentido de evitar que o SNS entre num “experimentalismo em excesso” (novamente a preocupação com muitas mudanças em pouco tempo, sem haver consolidação ou aprendizagem antes de passar à próxima “novidade”). 9 O tema das Parcerias Público – Privada (PPP) não foi esquecido. Dois pontos importantes são a) unidades do SNS com gestão em formato PPP não deixam de ser entidades públicas, com as mesmas obrigações de todas as outras unidades do SNS (e o SNS deve estar sempre preparado para recuperar essa gestão), e b) a criação de PPP é um processo complexo, que demora tempo a concretizar, mesmo que seja as USF (unidades de saúde familiar) modelo C. Qualquer PPP é exigente na seleção do parceiro privado, no estabelecimento de um bom contrato, e de um bom acompanhamento dessa relação contratual por parte do sector público.

Fonte: imagem criada com instrumento de IA, com base em fotografias.

Foi recentemente aprovada uma alteração às regras de acesso de migrantes aos serviços de saúde do SNS (noticia aqui, por exemplo). A discussão que tem estado à volta do tema tem sido desordenada e desorganizada, em parte por falta de informação, em parte por falta de sistematização, revelada pela má utilização de conceitos. Se propositadamente ou se por ignorância, não sei.

Há três pontos centrais a clarificar : a) de que problema se fala? b) que informação há sobre esse problema em Portugal? c) que exemplos de outros países nos podem ajudar? Só depois de responder a estas perguntas é razoável colocar opções de medidas (incluindo não fazer nada) para definição de objetivos pretendidos, discussão e decisão.

a) de que problema se fala?

Aparentemente, pelo discurso público mais sonoro, a preocupação será com a utilização abusiva do Serviço Nacional de Saúde por estrangeiros. Coloco estrangeiros propositadamente. Pretende-se evitar que pessoas de outros países, de nacionalidade que não é a portuguesa, venham ao Serviço Nacional de Saúde aproveitar serviços gratuitos de elevado custo, por vezes com grande elaboração e preparação dessa visita.

Se é esse o problema, é muito diferente da utilização do Serviço Nacional de Saúde por residentes que não tenham nacionalidade portuguesa, estejam em situação legal ou não, por turistas que por motivos acidentais necessitam de recorrer a cuidados de saúde, ou por “turistas de saúde”. Por “turismo de saúde” deve-se entender uma atividade organizada, e paga ao sistema de saúde, de pessoas de um país recorrerem a prestadores de cuidados de saúde noutro país. Para uma clarificação do conceito veja-se como introdução este texto de Neil Lunt, este livro sobre o tema, as iniciativas do Health Cluster Portugal para fazer de Portugal um destino de turismo de saúde (com financiamento de programas comunitários), e até no Serviço Nacional de Saúde se procurou estar ativo (notícia com mais de uma década, relativa a um hospital grande de Portugal). Nenhuma destas últimas três situações é, de acordo com o que me parece estar na discussão público, o alvo das medidas propostas.

É então preciso focar a atenção no “uso abusivo”, o que se chamar de “oportunismo de saúde” (uma vez que a expressão “turismo de saúde” significa algo completamente diferente).

b) que evidência existe sobre “oportunismo de saúde”?

As informações sobre utilização dos serviços de saúde por residentes de outras nacionalidades, qualquer que seja o seu estatuto legal em Portugal (propositado, ou por falta de capacidade dos serviços públicos portugueses de o regularizarem) não respondem a essa pergunta. Até porque o “oportunismo de saúde” poderá ser feito de forma completamente legal à luz das regras existentes (o célebre caso de acesso a medicamentos de preço muito elevado não é uma situação de um residente não nacional em situação irregular…). O que é preciso conhecer é que situações de tratamento de custo muito elevado, associadas com pessoas não residentes em Portugal, e correspondendo a casos programados (e não fortuitos, de acidente), existem. A informação de atendimentos em serviços de urgência do Serviço Nacional de Saúde (como parece ser o caso da informação que está a ser recolhida, a atender a esta noticia) é irrelevante para essa caracterização. Mais relevante será saber o valor do tratamento de problemas crónicos de custo elevado, ou programados (como eventualmente partos), associados com não residentes em Portugal e que vão continuar a ser não residentes.

A falta de clareza sobre o problema que se quer discutir faz com que se usem os dados (eventualmente) disponíveis, e não a informação que é relevante para o problema. É uma versão da célebre anedota sobre procurar as chaves onde há luz e não onde foram perdidas (versão banda desenhada, para mais informação basta usar o google com “streetlight effect”).

Conclusão a retirar: sem clareza quanto ao que se identifica como problema vai-se estar a procurar informação que não é relevante, e com isso distorce-se a discussão e até se muda o problema (significa que provavelmente a “solução” não será adequada para o verdadeiro problema, e terá apenas efeitos negativos sobre quem não se pretendia atingir).

c) O que sabemos sobre restrições no acesso a cuidados de saúde por parte de residentes não nacionais, em situação irregular, aqueles a que presumivelmente se quer cobrar o uso do Serviço Nacional de Saúde?

Este tipo de medida foi introduzido em 2012 em Espanha (Real Decreto-ley 16/2012), excluindo migrantes não documentados do acesso a cuidados de saúde, e a decisão foi posteriormente revogada.

Uma análise desta medida, realizada por L. Peralta-Gallego, J. Gené-Badia, P. Gallo, em Effects of undocumented immigrants exclusion from health care coverage in Spain, Health Policy, 122 (2018) 1155–1160, está disponível aqui. Outra análise realizada em Barcelona revelou que os migrantes não documentados , por falta de acesso a serviços de saúde, tiveram menos uso de cuidados de saúde primários mas mais situações de doença contagiosa (ver aqui: Lancet Planetary Health), o que sugere a importância de manter o acesso a todos os residentes, mesmo que sejam migrantes sem documentação. Uma análise sobre os efeitos decorrentes desta medida na saúde dos migrantes indica que houve um aumento importante da mortalidade entre estes migrantes não documentados (A. Juanmarti Mestres, G. López Casasnovas, J. Vall Castelló, 2021, The deadly effects of losing health insurance, European Economic Review, 131, ver aqui). Há também informação sobre um maior uso dos serviços de urgência por falta de acesso a outros serviços.

A política foi alterada em 2018, seis anos depois, alargando a cobertura do serviço nacional de saúde espanhol a todos os residentes, incluindo migrantes sem documentação (ver Real Decreto-Ley 7/2018, e aqui). Atualmente, os migrantes sem documentos têm direito aos mesmos benefícios que os residentes depois de estarem em Espanha durante 90 dias ou através de um relatório dos serviços sociais. Ou seja, o apelo imediato que a medida teve em 2012 não sobreviveu a um escrutínio mais amplo da sociedade espanhola, embora tenha levado 6 anos a ser revertida.

Para informação sobre a situação em vários países europeus, sugiro uma consulta aqui (UHC Watch – WHO Barcelona Office for Health Systems Financing).

Daqui resulta que há o risco de se adoptarem medidas que não resolvem o problema que aparentemente se diz querer resolver, e que terão efeitos negativos sobre quem não se pretende atingir. Ou seja, é uma medida sem ou com muito poucos benefícios (face ao objetivo pretendido) mas com custos (que podem ser elevados) que não estão a ser tidos em conta.

Será interessante saber se as medidas propostas sobrevivem a uma avaliação prévia de impacto legislativo (sugiro a leitura de um documento da Assembleia da República, elaborado em 2024, avaliação prévia de impacto legislativo pelo Parlamento, das Metodologias de Avaliação de Impacto Normativo do Ministério da Justiça sobre produção legislativa, dos Guias de Avaliação de Impacto Legislativo para se ter uma ideia do que se deve fazer, elaborados PlanAPP, um departamento público de apoio à definição de políticas públicas, e o manual de Carlos Blanco de Morais, Guia de Avaliação de Impacto Normativo).

Chegando aqui a pergunta natural é que soluções alternativas devem ser colocadas como opção de resolução do problema. Para isso, é preciso primeiro conhecer as características reais do problema que se quer resolver. Até porque as declarações públicas de “indignação” com abuso por parte de alguns não residentes não coincidem com as pessoas a quem as medidas propostas se destinam, pelo menos de acordo com o que tem sido relatado (algo que já foi notado, ver aqui).

Se estivermos a falar de partos de pessoas não residentes, e que depois sairão do país, é natural que se procure uma solução diferente de pessoas que procuram residir em Portugal ou terem a nacionalidade portuguesa para usufruirem de medicamentos de muito elevado custo. Sem ter a informação sobre a preocupação base, a discussão utilizando outros dados será certamente distorcida, as decisões tomadas provavelmente erradas. Por exemplo, pedir comprovativos de residência a migrantes em situação irregular, que os terão de apresentar posteriormente se tratados por um problema urgente, não resolve a primeira situação (vai-se conseguir impedir a saída do país de mulheres que tenham vindo ter filhos no SNS, como se refere que sucede?) nem a segunda situação (para tratamentos continuados de muito elevado custo, valerá a pena a despesa e o tempo de ser residente ou nacional, com situação regularizada). Apenas se cairá na situação que houve em Espanha durante 6 anos (ver acima).