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Category Archives: Serviço Nacional de Saúde


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Programa do Governo – acreditação dos serviços de saúde

Na apresentação da medida “acreditação dos serviços do SNS” é a segunda vez que, creio, surge mencionado explicitamente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) no programa do Governo.

A obtenção de acreditação é, obviamente, um instrumento útil. Porém, para quem e com que fim?

Sendo a acreditação algo desejável, a decisão de iniciar um processo de acreditação deverá ser deixada a cada instituição. Um processo de acreditação cumpre sempre um duplo papel.

Por um lado, é um sinal para o exterior. Uma forma de transmitir de um modo credível informação sobre o tipo de cuidados prestados pela instituição.

Por outro lado, um processo de certificação implica uma reflexão no interior da instituição e uma predisposição para aceitar expor a uma entidade exterior o que também possa estar a funcionar menos bem, com o propósito de recolher e aplicar sugestões de melhoria. Se este segundo aspecto não estiver presente, o processo de acreditação será um mero exercício publicitário.


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programa do governo – cuidados de proximidade

A passagem de cuidados hospitalares para cuidados de proximidade é outra linha de actuação prevista. De acordo com a experiência inglesa, com um Serviço Nacional de Saúde não muito distante do português, esta é uma evolução desejável e natural.

No entanto, e uma vez mais, os detalhes serão importantes e cruciais. Para além da retórica habitual sobre a importância da articulação entre diferentes níveis de cuidados, os mecanismos de pagamento terão que fomentar essa articulação.

O principal desafio que se coloca é a definição dos fluxos financeiros, e como estes reagem às decisões dos diversos agentes (hospitais e cuidados de proximidade). Sem acautelar essa definição, a resposta no terreno poderá ser distinta da pretendida.


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programa do governo – regulação

Não há verdadeiramente uma visão do que será, ou do que se deseja que seja, a regulação no sector da saúde. As medidas propostas respeitam à regulamentação e às intervenções de saúde pública. Sem negar a importância destas, tem-se que reconhecer que a regulação no sector da saúde vai para além desses aspectos.

Não há qualquer menção às diferentes entidades com missões de regulação e supervisão. Desde logo e à cabeça a Entidade Reguladora da Saúde (ERS), mas também a IGAS – Inspecção Geral das Actividades em Saúde.

Aqui, o bom senso recomenda que dado tudo o que é necessário fazer noutras áreas, que não se proceda a uma refundação da regulação do sector.


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programa do governo – rede hospitalar

A reorganização da rede hospitalar recebe também menção no programa do governo, acompanhada das buzzwords habituais neste tipo de contexto. Contudo, há que ser bastante mais concreto:

-que princípios vão ser usados para definir concentrações e encerramentos?

-que processo vai ser seguido?

– como se define maior equidade territorial e como se mede o grau actual da inequidade territorial (para saber onde está o problema que se pretende corrigir)?

– que mecanismos de avaliação de desempenho são estabelecidos e com que consequências?

Há que ter em atenção a experiência recente, desde 2002 com o processo de criação dos hospitais SA (depois EPE). Qualquer processo de reorganização hospitalar, mesmo que contenha na base uma forte racionalidade técnicas, acaba por ter uma componente de processo político bastante importante e o necessitar de ser organizada desde o início em termos de comunicação e actuação política.

Dito isto, não deixa de ser surpreendente que não tenha vertido para o programa do governo o conjunto de intervenções, calendarizadas, previstas no Memorando de Entendimento com a Troika.


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programa do governo – cuidados de saúde primários

Uma das áreas de actuação previstas pelo programa do governo é o reforço da rede de cuidados primários, falando-se em autonomia de gestão, aumento da oferta e racionalização de recursos. A gestão poderá ser feita, segundo se entende, por profissionais de saúde, entidades privadas ou sociais.

Tal como noutras “medidas” do programa do governo, de uma forma geral é difícil discordar do que está escrito, mas também é difícil concordar incondicionalmente. Tudo depende de como se vier a concretizar. Vale a pena, antes de elaborar mais sobre as opções políticas, estabelecer bem qual o ponto de partida.

Os cuidados de saúde primários encontram-se ainda a meio caminho da reforma iniciada em 2005. As unidades de saúde familiar (USF) cobrem já uma parte considerável da população mas ainda não são a forma de organização dominante. É uma transformação que se encontra ainda a meio. Convém que se saiba agora qual o caminho que se quer ainda percorrer.

Os agrupamento de centros de saúde (ACES) ainda estão a aprender a andar.

Se é desejável o desenvolvimento de mais USF e a entrada em velocidade de cruzeiro dos ACES, então há que contar com um renovado empenho político para que isso aconteça.

Antes de avançar com mais transformações de vulto, há que ser claro quanto ao ponto em que se está quais os resultados já alcançados.  Só a partir desse ponto de situação será possível fazer uma apreciação sobre novas medidas.

Entre as novidades que podemos eventualmente vir a conhecer estão referidas a gestão por entidades privadas ou sociais, por um lado, e o aumento de oferta com racionalização de recursos.

Tomemos cada uma destas linhas de actuação.

Se a evolução dor no sentido de colocar a funcionar as denominadas USF tipo C, tem-se uma continuidade natural do modelo de desenvolvimento em curso. Mas de algum modo consegue-se intuir um desejo de ir mais longe do que apenas as USF tipo C.

Primeiro, o aumento da oferta com racionalização de recursos é um caminho estreito, em que facilmente se entra em contradição, ou se aumenta a oferta ou se racionalizam recursos. A menos que o aumento de oferta queira dizer que a racionalização de recursos nas unidades já existentes permite fazer mais, logo a oferta de serviços é maior. Mas se aumento da oferta for alargar a prestação de cuidados primários a capacidade adicional, a racionalização de recursos significa encerramento de unidades.

Segundo, não é claro nem óbvio que as entidades privadas ou sociais tenham melhor capacidade de gestão.

De um ponto de vista do Serviço Nacional de Saúde, uma gestão privada ou social dos cuidados de saúde terá que ser enquadrada dentro de dois requisitos essenciais:

– o contrato que venha a ser estabelecido deverá assegurar que a gestão privada ou social tem menores custos para o mesmo nível assistencial, ou que apresenta melhor nível assistencial (quantidade e/ou qualidade) para o mesmo custo;

– o Serviço Nacional de Saúde deverá reter a capacidade, legal e técnica, de resgate dessa gestão alternativa, e ter a coragem de exercer esse resgate quando tal se justificar.

Não há, que eu conheça, evidência nacional sobre as vantagens e desvantagens efectivas de formas de gestão diferente dos cuidados de saúde primários. Os actuais exemplos de gestão privada e de gestão social não são directamente extrapoláveis. Mesmo a gestão por profissionais de saúde necessita de ser encarada com os devidos cuidados.

Em particular, há que saber as regras pelas quais essas gestões se inserem no Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente como terminam quando não produzem os resultados desejados.


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Programa do Governo para a saúde – Objectivos estratégicos

Dentro dos objectivos estratégicos enumerados, figura o reforço do exercício da liberdade de escolha. Este é um ponto também ele propenso a confusões e más ideias.

Primeiro aspecto fundamental – desde cedo que se reconheceu que em cuidados de saúde, o doente não tem o conhecimento técnico para tomar todas as decisões, e delega num outro agente, o médico, esse tipo de decisões.

Ora, este aspecto limita desde logo o exercício da liberdade de escolha. Se a quisermos ter, é forçoso que seja conhecida muito mais informação sobre a qualidade e custos.

Segundo aspecto fundamental – para haver liberdade de escolha, é necessário ter alternativas, tendo alternativas é preciso saber como é fechada capacidade quando os serviços e cuidados de  saúde de um entidade não recebem as preferências dos cidadãos.

Terceiro aspecto fundamental – a liberdade de escolha não é princípio único e universal, de outro modo rapidamente se entra em contradições. Não se pode dizer que se quer liberdade de de escolha como princípio orientador e dizer que se quer que o médico de clínica geral seja o “guia” do doente no sistema de saúde; que se  quer liberdade de escolha e que existe recurso às urgências a mais e que o doente deverá ir primeiro aos cuidados de saúde primários, excepto em situações de emergência; que existem medicamentos sujeitos a receita médica, pois a escolha do medicamento é do médico nesse caso; e certamente poderemos ter mais exemplos. Mais importante, o cidadão pode ter interesse em limitar a sua liberdade de escolha futura como forma de melhor organizar o sistema de saúde.

Quarto aspecto fundamental – para além da liberdade de escolha ser afectada por problemas de informação e conhecimento técnico, já apontados acima, é também afectada, no momento de utilização de cuidados de saúde, pelo sistema de protecção contra as consequências financeiras de ter de consumir cuidados de saúde. Por exemplo, se todos os cuidados e serviços de saúde forem gratuitos no momento de consumo, a liberdade de escolha leva a uma utilização excessiva (um problema conhecido na literatura de economia da saúde como risco moral).

Há assim restrições e interacções do princípio de liberdade de escolha com a arquitectura do sistema de saúde (e obviamente do Serviço Nacional de Saúde). E o termo “fomentar” que é usado, dentro de “regras” acautela em princípio a preocupação com estes factores. Esperemos para ver se as medidas concretas que venham a ser adoptadas partilham dessa preocupação.


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Programa do Governo – área da Saúde – Sustentabilidade

A introdução ao sector da saúde no programa do Governo tem três parágrafos e em todos eles surge a palavra sustentabilidade, em dois deles falando mesmo em sustentabilidade financeira, demonstrando a importância que vai ser dada aos aspectos de financiamento.

O ponto de partida assumido no programa do Governo é claro: a “sustentabilidade financeira está neste momento em causa na medida em que os seus custos têm crescido muito acima das taxas nominais de crescimento económico”

A solução: “É, por isso, fundamental levar a cabo uma utilização mais racional e eficiente dos recursos disponíveis” (embora não só por questões de sustentabilidade financeira.

Neste contexto, parece-me importante clarificar dois aspectos:
a) é normal que as despesas com saúde cresçam um pouco acima das taxas nominais de crescimento económico – por várias razões -, e daí a relevância de se ter “muito acima” e não apenas “acima”. Ou seja, crescer a percentagem da riqueza nacional produzida gasta no sector da saúde será quase inevitável se se quiser manter o nível de cuidados de saúde prestados, no curto prazo.

b) utilização mais racional e eficiente – deve ser sempre procurada, mas em si mesma não garante a sustentabilidade, ao contrário do que muitas vezes parece ser o pensamento – a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde deve ser analisada em termos de dinâmica, de taxas de crescimento, e ganhos de eficiência são em geral estáticos – consegue-se baixar os custos hoje em 5% ou 10%, não se consegue todos os anos ter ganhos de 5% ou 10% em termos de redução de custos. Ganhar eficiência quando há desperdício é sempre bom e deve ser procurado. Nas condições actuais pode fornecer a margem de manobra para não baixar o nível e qualidade de assistência à população, mas não é pela sua própria natureza uma solução duradoura.

A discussão do que é sustentabilidade financeira do SNS encontra-se mais desenvolvida aqui e o Relatório da Comissão para Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde está aqui