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Category Archives: Economia da Saúde


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continua a corrida pela Espirito Santo Saúde

Do início do dia de hoje, a continuação da interessante luta pela Espirito Santo Saúde. Depois da saída da corrida da José de Mello Saúde, agora é a vez dos primeiros concorrentes que apareceram, o grupo Angeles do México saírem. Se no primeiro caso terá sido um caso de “secretaria”, ligado à certeza de uma decisão da Autoridade da Concorrência, no caso do grupo mexicano terá sido meramente uma questão de preço, depois da proposta de preço da Fidelidade (de base chinesa). Entretanto, entra na corrida a United Health, o que para mim não deixou de ser uma surpresa. Toda a actuação do grupo Amil (brasileiro de raiz mas adquirido pela UnitedHealth) dos últimos tempos tinha sido discreta e sem indicação de uma estratégia de crescimento. Claro que oportunidades destas são diferentes mas mesmo assim foi surpresa, bem como a forma como tentaram uma negociação directa (a crer nas informações da comunicação social).

De qualquer modo, neste momento há dois grupos económicos com grande “almofada financeira” para fazerem subir o preço da operação. A vantagem de ambos sobre quer o grupo mexicano quer sobre a José de Mello Saúde está na capacidade financeira de fazer o investimento, pelo que dificilmente qualquer um destes dois grupos que saiu da corrida pela Espirito Santo Saúde teria possibilidade de competir via preço, o elemento central neste momento. O preço a pagar reflecte o que cada grupo espera ganhar com a actividade, sendo que parte dos ganhos não são directos da actividade da Espirito Santo Saúde – o maior conhecimento do mercado europeu num contexto de Serviço Nacional de Saúde para os americanos ou de como funciona um grupo de prestação de cuidados de saúde para os chineses são também valor associado com a aquisição.

Em qualquer caso, para um preço elevado que seja pago, haverá uma pressão acrescida sobre a gestão do grupo Espirito Santo Saúde para mostrar resultados que justifiquem esse preço pago. O que dificilmente acontecerá se o preço incluir a valorização de outros aspectos não directamente relacionados com a actividade de prestação de cuidados de saúde. Este será um desafio para a equipa de gestão, qualquer que seja o grupo vencedor.

Mas há outros aspectos que fazem as ofertas destes dois grupos diferentes. No caso da Fidelidade, a possibilidade de integração vertical torna-se um ponto interessante de analisar, bem como a forma como serão tratados, caso a Fidelidade ganhe, os concorrentes da Fidelidade na área dos seguros de saúde pela Espirito Santo Saúde. O potencial para eventuais comportamentos lesivos da concorrência entre seguradoras com produtos na área dos seguros de saúde deverá ser seguido com cuidado pela Autoridade da Concorrência.

No caso do grupo Amil, coloca-se mesmo a questão de concentração de actividade, sobretudo na área de Lisboa, devendo também aqui a Autoridade da Concorrência ter uma palavra a dizer. Nesta situação, que tem algumas semelhanças com o que seria a aquisição pela José de Mello Saúde, será provável que a Autoridade da Concorrência queira garantir condições de concorrência, ditando a venda de alguns activos, no caso concreto o hospital dos lusíadas (o hospital da Luz será sempre a “bandeira” da frente do grupo que resultar da operação de venda). Se será ou não necessário esse compromisso por parte do grupo Amil para obter a aprovação na Autoridade da Concorrência, veremos caso seja este o grupo com a proposta vencedora. Tal como para a José de Mello Saúde, a exploração de uma PPP na saúde pelo grupo Amil, o hospital de Cascais, não oferece problemas pois existe um contrato que especifica as obrigações a cumprir, e os preços a serem pagos.

Em termos de desenvolvimento estratégico da Espirito Santo Saúde, não é inteiramente claro qual o que terá maior interesse para o mercado português. Intuitivamente, e sem ter pensado todos os detalhes de cada uma das possibilidades, a compra pela Fidelidade é menos interessante para o desenvolvimento da prestação de cuidados de saúde pois o elemento de integração vertical poderá mais facilmente colocar a prestação de cuidados de saúde ao serviço da concorrência no mercado de seguros. Por outro lado, a gestão do grupo Amil da sua actividade em Portugal não se mostrou particularmente activa, podendo ter sido por cautela e aprendizagem, ou por ser um mercado marginal para UnitedHealth. Neste sentido, qualquer uma destas duas ofertas sendo financeiramente melhor para quem tem acções da Espirito Santo Saúde não é melhor, a meu ver, do que as ofertas que já ficaram pelo caminho.

 


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o ambiente na OPA sobre a Espirito Santo Saúde aquece,

depois das várias ofertas registadas, e do que ainda possa acontecer nos próximos dias, há desde já um facto claro: para a Espirito Santo Saúde (ESS) não é indiferente quem compra – a declaração da ESS, aqui, é claramente diferente da que foi feita a propósito da proposta do grupo mexicano Angeles, e levanta de forma clara a questão de como juntar duas culturas diferentes. Este é um problema muito geral, que está presente em todas as operações de concentração em todos os países, e que tem feito fracassar (ou tornar muito diferentes as operações).

Vamos aliás assistir à mesma situação, com elevada probabilidade, no caso da fusão da PT com a Oi, com a diferença de aqui estarem envolvidos dois países.

A seguir com mais atenção nos próximos dias, até ver quem fica no final da corrida.

 


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crise económica e saúde (4)

Ainda sobre os indicadores associados com a crise económica e impacto sobre saúde, será mais razoável olhar para a mortalidade acima dos 65 anos (ou esperança de vida aos 65 anos), para perceber se a crise económica tem afectado a capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades acrescidas da respectiva franja da população.

olhando para a evolução recente da esperança de vida aos 65 anos, dados do INE, vendo a respectiva tendência observa-se que não há qualquer alteração significativa nos últimos 4 anos, o tempo da crise. Significa que os efeitos da crise não foram, pelo menos até agora, suficientemente pronunciados para ultrapassar a capacidade de resposta do sistema de saúde português. Não significa que não ocorram situações que deveriam ser evitadas, e com as quais se deverá aprender para que não se repitam, mas não corresponde (ainda?) ao ruir do sistema e saúde e da sua capacidade em servir a população.

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Sobre os efeitos sobre comportamentos de risco de consumo de álcool e de tabaco, não consegui encontrar informação útil.

Quanto a respostas do sistema de saúde, podemos ordenar em vários aspectos: redução da cobertura da população residente em Portugal? formalmente, não houve aqui alteração; redução dos serviços abrangidos? não houve alteração; aumento das taxas moderadoras e copagamentos? houve um aumento, mas também um alargar das situações de isenção, pelo que o efeito é à partida ambíguo, e não se encontrou grande reacção no comportamento da população; aumento do seguro privado por redução do seguro público? não se encontram efeitos pronunciados neste campo, o seguro privado tem um maior significado em número de apólices do que em financiamento/pagamento de cuidados de saúde, onde é ainda uma fracção pequena do total; capacidade de gerar poupanças e eficiência no sistema? a política do medicamento baixou custos mas ainda não alterou a dinâmica de crescimento do consumo, as reduções de salários dos profissionais de saúde têm desafios próprios, já explorados aqui, a propósito de um debate sobre o mesmo tema.

Falta apenas perceber melhor o que se estará a passar com os doentes crónicos. A retomar na medida da informação disponível num futuro próximo.


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crise económica e saúde (3)

Em termos de indicadores, há vários que podem ser olhados, e têm sido olhados: a) mortalidade infantil, b) suicídios; c) comportamentos de risco – consumo de tabaco e álcool, d) acidentes de viação (e acrescento acidentes de trabalho), e e) descompensação de doentes crónicos.

Sobre a mortalidade infantil, tudo indica que se anda com flutuações em torno de um valor estável (ver aqui e aqui).

Sobre os suicídios, está-se longe do efeito de aumento que seria expectável com o crescimento do desemprego e com a crise económica. Neste aspecto, a situação portuguesa não é muito diferente da espanhola (ver aqui), em que podem existir factores protectores que têm tido um papel – poderão ser factores formais ou informais, não há uma conclusão definitiva sobre o assunto (no caso de Espanha tem havido um debate forte sobre os números e o que significam, e também por cá se poderá questionar as séries estatísticas e suas revisões, ou falta de precisão na sua construção). Usando os últimos dados disponíveis e tratando os desvios à tendência de crescimento de longo prazo como elemento conjuntural de gravidade da crise, obtém-se o gráfico seguinte em que o valor para a taxa de suicídio em 2012 e em 2011 está abaixo do que seria previsto pelo efeito da crise.

 

grafico2

 

Quanto aos acidente de viação (e de trabalho), continuam a diminuir as respectivas vitimas mortais, fazendo com que em tempos de crise possa ocorrer uma melhoria na s taxas de mortalidade e da esperança de vida à nascença. A principal implicação é que indicadores agregados de mortalidade não traduzirão a diversidade de situações subjacentes, pois a nível individual é sabido que a situação de desemprego se encontra normalmente associada a um pior estado de saúde (mental e físico).

(continua…)


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crise económica e saúde (1)

continuando neste tema, a participação no expresso da meia noite de 7 de Fevereiro de 2014 acabou por não se aprofundar, por isso aqui ficam algumas ideias adicionais.

Primeiro, temos (nós e internacionalmente, não é uma questão portuguesa) dificuldade em ter dados actualizados. Existe uma rede de médicos sentinela (ver aqui) mas a sua informação é normalmente reservada apenas para “uso próprio”, e não se encontra disponível para investigadores em geral (mesmo respeitando critérios de anonimato e confidencialidade dos dados).

Segundo, embora haja uma certa tentação para focar em dados agregados, esses acabam por traduzir muito pouco, mas também não é possível ficar pelos episódios relatados pela comunicação social (podem ser ou não reflexo de problemas mais profundos, podem ser ou não devidos à crise económica). Por exemplo, nos indicadores agregados, é frequente falar-se na evolução da despesa pública em saúde – mas se nem toda essa despesa gerava algo de útil (ganhos em saúde, no jargão habitual), então pode ser reduzida sem problemas; só que se a redução for onde faz diferença, tem custos para  saúde. Significa que apenas constatar redução da despesa pública não é suficiente. Por outro lado, despesa envolve elementos de preço e quantidade, se baixar o preço sem alterar a quantidade, os resultados deverão ser os mesmos para menor despesa.

Terceiro, tem havido um movimento geral (internacional) de “austerity kills” (o “campeão” tem sido David Stuckler, apesar de não ser o único). A conclusão geral dessa linha de literatura é que a existência de redes de apoio social, formal ou informal, reduz a magnitude do risco de problemas de saúde. É um aspecto que vai além do que é a intervenção do sistema de saúde e dentro deste do Serviço Nacional de Saúde.

(continua…)


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13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde (2)

 

Na 13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, houve dois trabalhos sobre temas próximos, e que se complementam (Álvaro Almeida, “o efeito dos sistemas de incentivos na produtividade dos profissionais de saúde: o caso da actividade cirúrgica de um hospital do SNS”; e o meu trabalho “The efficiency spillovers of intramoenia activity”)

 

Ambos os trabalhos procuram analisar o efeito da produção adicional proporcionada pelo SIGIC na produtividade. Enquanto Álvaro Almeida procura analisar a produtividade das equipas envolvidas na produção adicional, a minha preocupação foi com a criação de efeitos globais, em que eventuais melhorias de funcionamento associadas com essa produção adicional se alarga a toda a actividade realizada. São, por isso, dois trabalhos perfeitamente complementares.

 

No trabalho de Álvaro Almeida comparam-se cirurgias idênticas em tudo menos no regime de trabalho das equipas – num dos casos é o regime normal, de programa anual de actividade, e no outro caso é a produção adicional, que tem um sistema de incentivos diferente. Na produção adicional há recompensas associadas com incentivos monetários, com maior flexibilidade na gestão do seu tempo, liberdade de constituição das equipas, etc. São analisadas em detalhe as várias fases do procedimento cirúrgico (em termos de tempo do processo). São usados dados de 2010. Os resultados apontam para uma maior rapidez quando se trata de uma intervenção de produção adicional, com uma produtividade 35% superior. As diferenças são significativas em todas as fases e em todo o tipo de cirurgias.

 

Como explicações possíveis para a diferença de produtividade encontrada, conjecturam os autores que estarão o interesse em resolver rapidamente o trabalho, maior flexibilidade na organização da intervenção, maior colaboração entre as equipas.

 

No outro trabalho, usando um indicador mais agregado mas similar, o tempo de internamento, procurou-se avaliar se nos hospitais onde há mais actividade adicional também a actividade normal beneficia de mudança de métodos de trabalho e organização. É usada informação agregada pelo que não se consegue, nem é o objectivo, identificar o que está na base do efeito de organização global.

 

Em termos de regularidade estatística encontra-se um efeito de menor tempo de internamento nos casos que são produção adicional, usando dados de 2010, o que é um resultado consistente com a análise detalhada de um hospital, e encontra-se também uma regularidade de mesmo os casos que são produção normal terem um menor tempo de internamento quanto maior é a proporção de casos de produção adicional no hospital, para o mesmo GDH.

Os slides referentes à minha apresentação deste trabalho encontram-se disponíveis aqui


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13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde (1)

No fim de semana passado decorreu a 13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, onde foram apresentados muitos trabalhos de interesse, vários sobre Portugal e outros metodológicos.

Nos próximos dias irei revendo algumas das sessões em que participei.

Houve dois trabalhos sobre impacto das taxas moderadoras (“No bang with this buck – the impact of a rise in co-payments on the demand for emergency services” apresentado por Pedro Ramos e “Aumento das taxas moderadoras nas urgências hospitalares: que impacto sobre a procura” apresentado por Sara Soares). O primeiro trabalho incidiu sobre 3 serviços de urgência no Norte do país, que fazem parte da mesma rede de referenciação, usando informação clínica (©Alert) e informação administrativa (©Sonho), cobrindo os períodos Janeiro a Junho de 2011 e de 2012. A análise incidiu sobre a proporção de casos de baixa gravidade (cores verde e azul na triagem de Manchester) e de elevada gravidade (cores laranja e vermelha).

A análise não encontra um efeito relevante do aumento das taxas moderadoras. Em mais detalhe, encontram um efeito de moderação na urgência básica, mas não o aumento das taxas moderadoras não tem efeito nas urgências médico-cirúrgicas e nas urgências polivalentes.

Na própria apresentação, foram reconhecidas quatro limitações ao estudo, não ser uma população longitudinal, ser um período de análise curto sem tendência, não ser tratado o efeito de compensação pela existência de isenções e sua variação, e não se separam os efeitos da crise.

Como comentário, esta análise avalia a composição de casos, mas deixando de fora os amarelos, poderá ser sempre duvidoso interpretar o que se passa – por exemplo, redução de azuis e verdes em termos relativos significa que algum grupo teve de aumentar em termos relativos. Mas será diferente se o total de casos se mantiver constante e aumentarem os amarelos, ou se o número de casos total se reduzir. Para uma interpretação completa dos resultados é necessário, parece-me, conhecer não só a evolução em termos relativos mas também a evolução em termos absolutos.

Por outro lado, o que se mede então é a sensibilidade relativa de dois grupos, casos graves e não graves, às taxas moderadoras, a menos que se aceite como hipótese que os doentes mais graves não são sensíveis à taxa moderadora, o que significa à partida que neste grupo por definição não há resposta ao aumento das taxas moderadoras e como tal a análise não permite inferir sobre casos que foram impedidos de ir à urgência quando tal é desejável, por existência da taxa moderadora. Esta preocupação não é tratada, por definição, nesta análise.

O outro trabalho sobre taxas moderadoras e seu efeito foi apresentado por Sara Soares, usando dados de um hospital da zona de Lisboa. As principais regularidades encontradas são: aumento da procura de urgências em todos os grupos (isentos vs não isentos). A principal conclusão é que o aumento do preço não teve impacto nas decisões de procura.

Tomando os dois trabalhos em conjunto, antes de poder ter uma conclusão final sobre a pergunta de qual o efeito do aumento das taxas moderadoras, há que ter um melhor tratamento das situações de isenção – não basta saber quem esteve ou não esteve isento em cada momento, pois o comportamento pode mudar com a mudança de situação – deixar de ser isento, passar a estar isento, pelo que temos de considerar quatro grupos – isentos antes e depois do aumento das taxas, isentos antes e não isentos depois, não isentos antes e isentos depois, nunca isentos – que terão reacções distintas ao aumento das taxas moderadoras. Adicionalmente, há que distinguir entre situações de redução da procura que são desejáveis (casos que não têm gravidade e devem ser solucionados noutro ponto do sistema de saúde, ou nem sequer originar um contacto com o sistema de saúde) e redução indesejada de procura (casos em que seria desejável ir à urgência mas em que o valor da taxa moderadora impede essa ida).

Temos, assim, ainda algum trabalho pela frente para perceber estes efeitos.


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sobre as poupanças na saúde,

no início da semana, depois do anúncio do primeiro ministro de que se teriam que encontrar novas poupanças na área da saúde em termos de despesa pública, houve uma “corrida” ao que poderiam ser as áreas de novos cortes de despesa.

Ora, deixando passar um pouco o calor do momento da primeira reacção, parece-me ser razoável reconhecer que a área da saúde tem sido das mais escrutinadas e discutidas, informalmente e com grupos de trabalho nomeados por sucessivos ministros, pelo que será muito difícil ser completamente inovador em termos de ideias (mas nunca é absolutamente impossível).

Em grande medida, tenho a sensação de que os vários passos em paralelo que é necessário tomar encontram-se especificados em vários documentos feitos ao longo dos anos. É na capacidade de execução que se terá agora de mostrar capacidade, por parte das várias organizações do SNS, a vários níveis de decisão. Faltará, neste processo, uma motivação global e comum, que poderia ser dado por algo como programas de melhoria da qualidade – que é uma forma positiva de tratar a questão – face aos recursos disponíveis (mesmo que estes sejam menores do que no passado, o problema a resolver deve ser sempre um objectivo relacionado com o que queremos ter, sujeito às restrições de disponibilidade de recursos em lugar de tornar a restrição como objectivo).

O primeiro passo será pegar nos estudos dos múltiplos grupos dos últimos 10 aos, retirar as sugestões que possa ter maior impacto orçamental, aproveitando a pressão actual para ultrapassar resistências que existiriam noutras circunstâncias.

Importante é também fazer uma clarificação quanto ao papel das taxas moderadoras e copagamentos nesta fase. É sabido que o papel das taxas moderadoras é o de evitar abusos de utilização, e de ajudar a direccionar o uso pelos cidadãos no sentido mais racional. Isto porque é natural que haja opiniões a defender a transformação das taxas moderadoras em copagamentos – significa que o seu papel passa a ser o de fonte de financiamento com significado. Ora, uma mudança generalizada nesse sentido, de ter copagamentos, tem diversos problemas, uns de equidade outros de eficiência. Copagamentos muito elevados significa que a protecção de seguro oferecida pelo sector público deixaria de ser efectiva, destruindo valor social – em lugar de copagamento, há o potencial movimento de todos ficarem melhor com o pagamento de um valor adicional fixo no início do ano, que origine a mesma receita, em lugar de pagar apenas quando se estiver doente um valor elevado.

As taxas moderadoras, por moderarem o uso abusivo, contribuem financeiramente para o Serviço Nacional de Saúde não pela receita que produzem e sim pelos custos evitados que uma melhor utilização do sistema gera. Ora, face aos valores actuais das taxas moderadoras, poderá começar a ser questionável se um seu aumento substancial corresponde a uma maior moderação de procura, e acréscimo de custos evitados, ou se simplesmente servirá ou para afastar as pessoas de serviços necessários ou de transferir mais recursos da população para o SNS. No segundo caso, como argumentei, existem provavelmente mecanismos mais eficientes para o fazer.


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Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Para a  conferência, foi-me solicitado um texto escrito, pelo aqui fica o dito, para comentários que queiram fazer

Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Pedro Pita Barros

Nova School of Business and Economics

1 Introdução

A proposta de reflexão tem como ponto de partida o sistema de saúde nas suas características a médio e a longo prazo, nas vertentes de qualidade e eficiência. O tema é em si mesmo bastante vasto pelo que a presente intervenção se centrará num conjunto limitado de aspectos. Esses aspectos encontram-se associados, por escolha, a um problema particular, a capacidade de gestão das unidades de saúde. Em termos de solução, colocam-se para discussão intervenções de carácter geral e central. A delimitação do âmbito deste texto permite a apresentação de propostas para fomentar uma melhor gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde e com essa melhor gestão promover quer a qualidade quer a eficiência.

2 Princípios fundamentais

As propostas de evolução do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, não podem deixar de atender aos princípios fundamentais que se pretende satisfazer com a organização do sector.

O primeiro desses princípios é a protecção em caso de doença, independentemente das condições financeiras: universal e abrangente. Os pagamentos no momento de consumo não devem prejudicar a componente de protecção contra despesas de saúde necessárias. O segundo princípio é o da promoção da saúde na população e não apenas resolução das situações de doença.

As mudanças a realizar no funcionamento do sector da saúde devem procurar satisfazer estes dois princípios. O Serviço Nacional de Saúde em particular deve ter a sua organização orientada para que sejam respeitados.

3 Conceitos de eficiência

Existem vários níveis e correspondentes definições de eficiência.

Há a eficiência na utilização do sistema de saúde, que significa prestar cuidados de saúde apenas quando os benefícios excederem os custos da intervenção.

Temos, por outro lado, a eficiência na recolha de fundos. Neste caso, a preocupação é com a combinação de fontes de financiamento que tenha as menores distorções, quer sobre a utilização do sector da saúde quer sobre a economia em geral.

Há, também, a noção de eficiência na prestação, em que se procura que os cuidados de saúde prestados na medida certa o sejam com as combinações de recursos mais adequadas e sem desperdício de recursos.

A procura de eficiência é, assim, uma procura de eficiências no sistema de saúde, a níveis diferentes e requerendo instrumentos eventualmente diferentes para ser atingida cada uma delas.

Relativamente à noção de qualidade, existem muitas definições possíveis e várias distinções (por exemplo, qualidade de resultados versus qualidade de processos). Há por vezes a noção de que qualidade e eficiência são objectivos antagónicos, mas na verdade mais qualidade frequentemente coincide com maior eficiência. E maior eficiência não significa necessariamente menor custos, se incluirmos na noção de eficiência não deixar de prestar cuidados de saúde cujo benefício excede o seu custo para a sociedade.

Quando se falar em eficiência na utilização do sistema, e se considera as várias possibilidades de definição, há que responder, para pensar no sistema a médio e a longo prazo, a diferentes questões: Que tipo de doenças serão mais frequentes? Quais serão as mais susceptíveis de serem influenciadas por decisões relativas ao sistema de saúde? Que participação do cidadão se quer e que é possível? Que instrumentos podem ser usados para conhecer a “procura” e para gerar um uso adequado do sistema de saúde? Que organizações? Como lidar com a crescente informação e sua transformação em conhecimento?

Não será dada aqui resposta a estas perguntas, embora para se ter uma visão coerente sobre o futuro do sistema de saúde seja preciso que respostas, nalgum momento do tempo, tenham de ser encontradas.

4. Eficiência na recolha de fundos

Há um consenso generalizado sobre o financiamento solidário por impostos, com progressividade nas contribuições. Não é opção que seja contestada de forma ampla. Ainda assim, e até se ter uma discussão completa, há que responder, mesmo que seja negativamente, a algumas questões.

Haverá abertura para funcionamento de sistemas alternativos? Será que pode ser encarada uma evolução da ADSE ou de sistemas como a Advancare, Médis ou Multicare para alternativas ao SNS, recebendo uma capitação, eventualmente ajustada pelo risco individual, por cada beneficiário?

Embora interessante, as preferências da população parecem descartar a oportunidade desta discussão.

5. Eficiência na prestação

Os ganhos de eficiência são a resposta mais frequentemente apontada como solução para as actuais dificuldades do sistema de saúde português. Sem deixar de considerar relevante reafirmar que a preocupação com a eficiência de funcionamento deve estar presente, é mais útil dar atenção ao que motivar, dentro das organizações do sistema de saúde, a procura dessa eficiência.

A primeira chamada de atenção é que se deve focar os esforços na redução da taxa de crescimento dos custos, e não apenas no seu nível. O ter-se uma noção da dinâmica dos custos é essencial.

O segundo aspecto é focar na capacidade de organizar de eliminar desperdícios e de ter as combinações de recursos adequadas.

Para atingir essa eficiência será provavelmente mais adequado focar nos resultados, e não tanto numa “normalização” exacta do processo de prestação de cuidados de saúde (exemplo: utilizar os mesmos medicamentos em todo o lado, ou verificar que os resultados são similares?)

6. Como melhorar a gestão nas entidades do Serviço Nacional de Saúde?

Sendo o Serviço Nacional de Saúde o elemento basilar do sistema de saúde português, e sendo também a instituição sobre a qual a política pública no campo da saúde tem capacidade de actuação, apresentam-se de seguida algumas ideias sobre como melhorar a gestão. Há muitos outros aspectos do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde que também são susceptíveis de melhoria, mas a necessidade de contenção desta intervenção obriga a opções. A opção deliberada é a incidir a discussão sobre formas que levem a uma melhoria do processo de gestão dentro do Serviço Nacional de Saúde. Essa discussão está organizada num formato em que se apresenta primeiro o problema identificado, e depois a proposta de solução.

Problema: A gestão anual de um orçamento não é propriamente gestão. Há a necessidade de um horizonte plurianual para que se possa planear adequadamente (3 a 5 anos) com alguma certeza sobre os recursos disponíveis para realizar essa gestão.

Proposta: Criação de um fundo de estabilização do Serviço Nacional de Saúde, que funcionando de forma anti-cíclica consiga um perfil de financiamento do SNS compatível com estabelecimento de orçamentos a três anos para as instituições do SNS. Este fundo em anos de maior desafogo orçamental recebe fundos do orçamento do estado, em anos de menor crescimento económico, complementa o orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A credibilidade das regras do fundo são o aspecto central para determinar o seu sucesso.

Problema: Há falta de organização no funcionamento interno das instituições do SNS.

Proposta: Auditorias à gestão de operações e identificação de melhores práticas como forma de motivar maior eficiência

Ter equipa(s) dedicada(s) a esta tarefa, sendo que no espaço de 5 anos todos as unidades do Serviço Nacional de Saúde deveriam participar. Estas equipas estariam dependentes de um organismo central e actuarão como equipas de consultoria interna do Ministério da Saúde, criando um conhecimento acumulado divulgado publicamente. Poderá colocar-se a questão de serem equipas do Ministério ou ser preferível recorrer a consultoras externas. O recurso a consultoras externas, desejável em vários contextos, é aqui menos interessante pela importância da divulgação de boas práticas de forma pública e pelo custo que uma sua utilização permanente poderá envolver.

Problema: Há grande dificuldade de fazer sair do sistema prestador do SNS instituições que não funcionem adequadamente.

Proposta: Começar por perceber o que pode ser encarado como actividade standard (“commodity”) e sujeita a concorrência. Motivar a eficiência via concorrência e saída do que funcionar mal. Sendo actividade standard, conseguir substituir as unidades prestadoras de cuidados de saúde que tenham funcionamento adequado não será problemático. Esta proposta tem implicações em termos de âmbito de funcionamento das actuais unidades de saúde, podendo ser desejável autonomizar partes e/ou concentrar actividade.

Problema: Há falta de planeamento estratégico nas unidades do SNS.

Proposta: Criação de gabinete de apoio ao planeamento estratégico (para unidades de cuidados de saúde primários e para unidades hospitalares), numa lógica de serviço partilhado e não de centralização de gestão. Não seria um centro de emissão de normas de gestão, e sim um centro de recursos especializados em planeamento estratégico que seria usado pelas diferentes unidades de saúde, contra um pagamento que sairia do orçamento de cada instituição. A existência de um pagamento interno ao SNS é crucial para promover responsabilidade na utilização dos recursos partilhados.

Problema: Evitar soluções estáticas para problemas dinâmicos. Há a necessidade de criar pressão permanente para a melhoria em vez de estar sempre a fazer a “última grande reforma” do Serviço Nacional de Saúde.

Proposta: Focar as organizações em processos de melhoria contínua da qualidade como forma de ter pressão constante para melhoria. Pensar em termos de melhoria da qualidade, nomeadamente de resultados, é claramente mais motivador do que ter um processo contínuo de redução de custos, além de ajudar a concentrar a atenção no médio e longo prazo e não nas contas e custos deste ano e quando muito do próximo ano.

Problema: Necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde no processo de mudança e no processo de sustentabilidade financeira do SNS.

Proposta: Permitir mecanismos de apropriação das poupanças que sejam geradas por melhor gestão e melhor desempenho dos profissionais de saúde. Esses mecanismos não podem ser aumentos permanentes de salários, e sim benefícios associados com o desempenho. Devem ser uma parte visível mas não maioritária da remuneração.

Problema: Assumir as implicações da inovação ser o principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Promover a utilização generalizada dos mecanismos de avaliação económica das tecnologias de saúde, em adição à avaliação do valor terapêutico adicional, e impondo que à entrada de alguma tecnologia com elevado valor deverá corresponder a saída de outra tecnologia com baixo valor para o custo que tenha.

Problema: A inovação – novas terapêuticas – como principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Premiar a inovação organizacional e não apenas a inovação técnica ou tecnológica, virada para as terapêuticas e diagnóstico. Premiar a inovação de processo que para os mesmos resultados consiga ter menores custos; ou para os mesmos custos consiga ter melhores resultados. Onde está custos, leia-se também taxa de crescimento dos custos, para não se perder a visão dinâmica.

7 Considerações finais

Com o presente texto procurou-se responder ao desafio de numa apresentação de 15 minutos apresentar propostas que promovam a qualidade e a eficiência do sistema de saúde português no médio e no longo prazo.

Esta abrangência de tema obriga a uma delimitação clara, pelo que se optou por focar em aspectos de eficiência e em particular problemas, e propostas de solução, que afectam a eficiência de funcionamento das instituições do Serviço Nacional de Saúde.

Deliberadamente, omitiram-se referências a muitas outras áreas onde será possível e desejável melhorar a organização e o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde.

A grande linha de intervenção pública subjacente às propostas apresentadas é simples: que mecanismos é possível usar para facilitar uma gestão mais adequada?

Lisboa, 7 de Março de 2013


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comparações internacionais de dados sobre prestação de cuidados de saúde

As comparações internacionais de dados sobre cuidados de saúde são normalmente difíceis, e a fonte mais usada é a base de dados da OCDE. Surge agora um novo esforço para estabelecer dados comparáveis entre países, que fará parte de uma base de dados a estar disponível em breve. Quem estiver interessado poderá assistir à conferência de lançamento:

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“Into the future with the Health Data Navigator”: Final EuroREACH Conference, 16-17 May 2013, Vienna

This conference presents EuroREACH findings and the Health Data Navigator. As a toolbox and a digitized compendium for researchers and policy-makers, the Health Data Navigator provides a conceptual framework and validated information about available data sources for improved performance assessment and comparative health systems research.
For more information click here
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