que decorreu no início de Outubro, tem aqui disponíveis os documentos das apresentações, e fotos para quem tiver curiosidade: a apresentação de Michael Marmot sobre Determinantes sociais da saúde mental e os comentários, meu e de Harry Minas (de que recomendo a leitura pois foi uma visão complementar à de Marmot bastante interessante).
A conferência plenária final de Dani Rodrik não desiludiu e levou-nos a uma viagem pela sua visão da crise europeia, e dos caminhos que se apresentam. A grande conclusão será que as políticas adoptadas para solucionar a crise – austeridade fiscal para a questão da dívida e reformas estruturais para o questão de relançar o crescimento económico, ou não estão a funcionar ou se estão a funcionar são demasiado lentas a produzir efeitos e implicam um enorme sacrifício das populações, que a prazo poderá resultar em problemas sociais e para liberdade da sociedade (como exemplo, o crescimento dos extremismos na Grécia). Daí que avance com medidas do lado de estímulo da procura, a nível europeu, conjuntamente com uma definição de limites de inflação para o Banco Central Europeu mais amplo, permitindo ajustamentos por variáveis nominais (introduzindo mais graus de liberdade na procura de soluções). Vai também ser necessário fazer escolhas, e deixar cair uma das três seguintes: união económica, soberania nacional, políticas democráticas. Fingir que não há escolha a fazer não leva a que o problema de incompatibilidade entre as três desapareça, segundo Rodrik.
Do bloco de notas: (apresentação original aqui)
Duas narrativa têm estado presentes:
– a culpa é deles – mau comportamento dos países da periferia
– a culpa é colectiva – falhas no projecto europeu, união económica incompleta, com problemas estruturais expostos quando os países foram atingidos por um choque financeiro externo
Há elementos de verdade em ambas as narrativas. Em larga medida, os elevados défices externos resultaram de um fraco desempenho em termos de produtividade; para cada endividamento imprudente houve um credor igualmente imprudente. De qualquer modo, as crises financeiras não são histórias de moralidade.
Numa verdadeira união económica, a solução dos problemas seria bastante diferente.
Porque é que a Florida não é uma unidade económica relevante e como tal ninguém se preocupa com o seu défice “externo” (e eventualmente interno aos Estados Unidos)? tem leis federais para o sistema bancário, tem um “lender of last resort”, os pagamentos de desemprego e de apoio social são federais, os interesses da Florida estão representados nos órgãos de decisão a nível federal (em Washington), os residentes podem-se mover facilmente para qualquer outro lado, a Florida não tem poderes de soberania.
A europa tem um problema de interdependência mal gerida. Os credores não devem aproximar a questão da dívida como um problema de moralidade.
É preciso ter cuidado com o optimismo das projecções oficiais. Mesmo com as hipóteses optimistas que usualmente são usadas, Portugal só irá recuperar ao fim de mais de 5 anos o nível de riqueza produzido em 2007.
Os fundamentos económicos subjacentes à crise não têm sido tratados. Existem dois problemas base: a elevada dívida (problema de stock) e a baixa competitividade (problema de fluxo).
A baixa competividade implica ou elevado desemprego ou défices externos elevados. Passamos do segundo para o primeiro.
A fragilidade financeira foi reparada? em larga medida, não. Continua a existir muita divida e a desalavancagem financeira das empresas ainda mal começou. A fragilidade financeira continua na periferia. Os mercados financeiros continuam segmentados.
Foi a competividade restaurada? as melhorias registadas são limitadas, e são largamente devidas a redução de emprego. A maior parte da descida nos custos unitários de trabalho resultaram de um colapso no emprego. E não está a acontecer no sector privado. A melhoria da produtividade não está a acontecer. Segundo o FMI apenas se ajustou ainda ¼ da perda de competitividade.
Podem as reformas estruturais levar a um novo surto de crescimento económico?
a lógica é reavivar as economias através de ajustamentos no lado da oferta. Em teoria poderia funcionar, com flexibilidade do mercado laboral, com desregulação de profissões, com privatizações
Mas é isso que vemos na prática? vê-se sobretudo redução no número de trabalhadores em sectores de baixa produtividade, mas não há uma expansão nos sectores com elevada produtividade para absorver esses trabalhadores
Com uma baixa procura agregada, este segundo mecanismo não tem grande força.
Fica-se preso num ciclo vicioso – austeridade fiscal resolve o desequilíbrio externo, mas agrava o desemprego, o que agrava as contas públicas
As reformas estruturais acabam por fazer pouco para compensar este movimento.
Além disso, o fraco crescimento de toda a zona euro também prejudica Portugal porque as nossas exportações são fortemente concentradas na zona euro.
Está a crise a acabar? não propriamente. As actuais políticas estão a produzir pouco efeito: austeridade fiscal para reduzir dívida, reformas estruturais para promover crescimento.
O que é necessário?
– assumir que alguma dívida será perdoada, parte dessa dívida já está perdida de qualquer modo, não se há vantagem em continuar a fingir que não está
– politicas direccionadas para a despesa – maior despesa na Alemanha, reduzir os preços dos bens não transacionáveis, ter políticas sociais ajudaria
– ter para o Banco Central Europeu um referencial de inflação mais elevado, para permitir ajustamentos da taxa de câmbio real através de variáveis nominais
Em termos políticos, ter uma narrativa diferente sobre a natureza da crise. Abordar o problema em termos de gestão de interdependências e não de moralidade.
É provável que se siga este caminho? há uma janela de oportunidade depois das eleições na Alemanha. Mas não se pode esquecer o papel da França, que não tem grande incentivo a formar uma coligação com o sul da europa.
No longo prazo, existe um trilema político: de três tem que se escolher apenas dois:
1) união económica na zona euro
2) politicas democráticas
3) soberania nacional
As três opções ao mesmo tempo não são possíveis.
Uma união económica que funcione requere uma redução da heterogeneidade estrutural nos enquadramentos institucionais – restrições na soberania nacional e na diversidade.
No curto prazo, devem-se usar alguns remédios keynesianos.
A democracia exige que funcionamento da economia de mercado seja acompanhado pelo funcionamento das instituições políticas.
Desta sessão, com Ana Paula Dourado, Mário Centeno, Guillermo de la Dehesa e Paulo Trigo Pereira, duas conclusões de natureza muito diferente.
Primeira conclusão, o euro tem futuro, tem racionalidade mas tem exigências de instituições adicionais. E que deixar desaparecer o euro traria problemas a toda a Europa e possivelmente às economias de todo o mundo (a União Europeia é o principal importador mundial).
Segunda conclusão, Pedro Santos Guerreiro receberia o prémio de melhor moderador de todo o encontro se tal distinção existisse.
Do bloco de notas:
Ana Paula Dourado:
Há falta de liderança política a nível europeu. Os políticos não partilham com os cidadãos os desafios europeus. Vamos necessitar de federalismo europeu e de impostos europeus.
Mário Centeno
Olhar para o euro de forma positiva, mas também interrogativa. É necessário construir outras instituições à sua volta, sendo preciso uma acção política, mas baseada numa boa análise económica.
A dispersão salarial na eurozona é maior do que nos Estados Unidos. A gestão do euro precisa de maior integração europeia. É necessário ter mobilidade social dentro da área euro.
Paulo Trigo Pereira
O euro não serve para ter duas realidades económicas muito distintas dentro da sua geografia. O euro não acaba mas países com baixa competitividade poderão vir a sair do euro.
Dar passos decisivos para manter todos os países no euro terá que acontecer. Terminar rapidamente a união bancária é um desses passos. É necessário avançar com o pilar da garantia de depósitos a nível europeu. Tem de haver um orçamento da área euro. O orçamento comunitário não tem capacidade de absorver choques a nível comunitário.
Este orçamento poderia ser baseados nas taxas de desemprego e ter efeitos redistributivos. Maior integração política europeia.
Duvida se a europa consegue dar estes passos em tempo útil.
Hoje estamos em condição mais difícil do que no momento do primeiro resgate de Portugal.
Guillermo de la Dehesa
A probabilidade de o euro acabar é muito baixa porque todos perdem. O fim do euro seria também o fim da União Europeia. A desintegração da União Europeia criaria uma recessão mundial. A União Europeia é o maior importador mundial. Com a desintegração da União Europeia, nenhum país europeu faria parte do G8 (por população). O fim do euro seria um desastre para a economia mundial.
Mário Centeno
As propostas existentes exigem sempre algum tipo de mutualização. A maturação dessas propostas tem sido lenta mas tem havido progressos. A europa pode resolver os seus problemas. Como um todo tem menos desequilíbrios que os Estados Unidos, por exemplo. O euro é uma excelente ideia económica.
Não podemos culpar o euro de todos os problemas da economia portuguesa e da economia europeia.
Tem havido uma partilha dos custos da crise entre empresas e trabalhadores. A separação/despedimento tem disso menor que antes da crise. Os salários estão a cair. Há cortes salariais e racionalidade económica no ajustamento salarial.
É então necessário corrigir as instituições que prejudicam o ajustamento. O euro tem que ter um estado de soberania que é necessário construir.
Ana Paula Dourado
Não se pode fazer tudo ao mesmo tempo. A europa sempre foi construída por pequenos passos. Problemas: segmentação do mercado de trabalho. Ainda estão por concretizar as livres circulações A união económica e monetária foi pensada para todos os estados. A solução ideal é o governo da europa.
Mário Centeno
Temos que criar instituições que permitam viver na diferença. A persistência histórica das características de cada região é muito grande e não vai desaparecer.
Paulo Trigo Pereira
A união orçamental não implica subordinação dos orçamentos nacionais. Fazer o controle dos orçamentos nacionais é uma escolha e não decorre de uma federalização. Em termos de evolução ou se avança para a integração ou se cai na desintegração. Espanha, Grécia e Portugal não têm capacidade de acomodar mais dois anos desta trajectória, que é insustentável socialmente. A situação actual não se irá manter. Não se pode ter mutualização da dívida sem perda de soberania.
Guillermo de la Dehesa
Merkel está a favor da união política. Os franceses não gostam da ideia porque preferem maior centralização do estado. A solução que prefere é um “redemption fund” para dívidas acima de 60% do PIB. Irá haver progresso lento mas inevitável nessa direcção.
Muito interessante a sessão com Anthony Beevor e Mazower, a obrigar a pensar nos movimentos das ideias a longo prazo (sobretudo Mark). O principal tema para pensamento futuro que me ficou é como forjar uma identidade europeia que terá de algum modo também estar presente no projecto económico. Embora não tenham colocado dessa forma, pareceu-me que parte da mensagem dos dois oradores era essa, apenas o projecto económico será insuficiente no longo prazo.
Fiquei com vontade de fazer uma pequena pergunta geral, para ajudar a reflectir sobre o que significa ser europeu:
como seria se cada europeu fosse convidado a ter cidadania de dois países da União Europeia, qual seria a sua escolha?
Deixo directamente do bloco de notas, incluindo do período de discussão:
Anthony Beevor
Engenharia social produz um resultado diferente do antecipado, ou pretendido, em geral. A paz é uma questão de governação, não de unificação ou integração. O euro em vez de unificar, dividiu e com alguma amargura entre países. No projecto do euro a ideologia sobrepôs-se à realidade.
Forçar uma política pelo euro é fazer ao contrário e estava condenado a falhar. O problema central é a falta de legitimidade democrática.
Problemas do presente são o peso dos pagamentos de juros nos défices orçamentais de vários países, e também o receio de a economia alemã ser tomada como refém pelos países do Club Med.
O escrutínio pelos media coloca os políticos na defesa; os líderes surgem naturalmente da entidade económica mais forte, neste caso a Alemanha.
Será que se consegue ter uma associação de países e unidade sem ter uma língua comum a todo o espaço envolvido?
Mark Mazower
A europa está como uma jangada numa corrente de ideias, pelo menos nos últimos 200 anos. O início pode ser colocado na era napoleónica, com uma nova utilização da noção de europa. A europa como ideal de civilização para o mundo, deixando de ser apenas entidade geográfica. A europa como problema de paz e como ter paz entre as nações.
Duas ideias estiveram presentes: grupo de países que se junta para manter a paz, gerir a estabilidade; em alternativa, manter a paz pelas acções do povo, sendo que este último é uma entidade difícil de definir. Uma outra ideia foi sendo aplicada: comércio livre como forma de gerir estabilidade entre países. Também surgiram durante este período ideias como substituir políticos por cientistas (engenheiros, por exemplo). Na linha da segunda ideia, teve-se os trabalhadores do mundo – o socialismo como forma de garantir a paz.
Uma quarta ideia: a democracia. As democracias irão viver em paz umas com as outras.
Depois de um mundo centrado na Europa, os Estados Unidos e a União Soviética continuaram esta linha de ideias. A segunda guerra mundial foi o fechar deste ciclo. Foi também uma luta de ideias da europa – a Alemanha como entidade unificadora, modelo de organização do mundo.
Esta é a fonte das ideias que observamos na discussão pública sobre a evolução europeia. Estas ideias deram origem a crescimento económico e à reimplantação da democracia na europa de forma generalizada. Afastou o receio de uma nova guerra na europa.
Depois de 1989, volta-se a alterar a visão da europa e da integração europeia. A europa como centro do mundo deixou de existir. Nova versão da integração – como única forma de fazer da europa de novo um parceiro central da política internacional. Europa como meio entre a China e os Estados Unidos. Europa como forma de ter liberdade e desenvolvimento.
Outra posição: o estado nação não era resposta geoestratégica a países como a China ou os Estados Unidos.
Implicações para a crise: integração teve um papel de salvar as democracias, por terem um menor papel em termos económicos; a integração do euro oferecia uma apólice de seguro de paz e democracia. A crise alterou essa percepção. A europa deixou de ser associada com paz, desenvolvimento e democracia. Exemplo é o crescimento do partido nazi na Grécia e o associar dos partidos da democracia à crise. É uma crise para a identidade europeia. Tem a virtude de acabar com a ideia de que a Europa é um modelo para o mundo.
Parece que a união monetária gerou os problemas do projecto europeu, e que a sua separação seria uma forma de recuperar a ideia da europa como paz, desenvolvimento e democracia. É a extrema liquidez dos fluxos de capital que introduz grandes dificuldades na política económica, e esta é uma decisão política.
Os políticos dos anos 50-70 do século passado viveram numa guerra, dando-lhes a percepção da importância de uma visão de longo prazo.
A crise mostrou o pouco que conhecemos do resto da europa, o que tem efeitos devastadores sobre as questões da solidariedade. Queremos o impossível dos alemães, mas vão ter que se ajustar à sua nova posição de poder, e não poderá ser uma posição de apenas defender uma política de poupança, para depois de comprar um carro alemão.
Esta sessão foi usada por Augusto Mateus para retomar o seu trabalho sobre 25 anos de fundos estruturais, que trouxeram um conjunto de informação disperso, sobre o qual Augusto Mateus constrói a sua interpretação, mas que tem a vantagem de dar liberdade a cada um encontrar a sua interpretação, alternativa ou não, mais detalhada ou não. Os comentários estiveram a cargo de António Barreto e Manuel Villaverde Cabral.
O resumo de uma frase que retirei é simples: Há uma necessidade imperiosa de desta vez garantir uma utilização de fundos estruturais disponíveis (poucos) em aplicações que tenham efeito multiplicador, pois a competitividade deverá ser pré-condição da coesão.
Pelo meio da discussão houve uma passagem breve por um aspecto focado várias vezes noutras sessões, a qualidade dos actuais líderes europeus, o que me deixou uma pergunta no ar: o que fez reduzir-se a qualidade da gestão política europeia? (ou sempre terá sido fraca e apenas se notava menos quando havia crescimento económico regular?).
Outro ponto singular surgiu na discussão, sobre o século XX português, com António Barreto a rematar com uma afirmação emblemática sobre esse passado, “Eu prefiro um erro em liberdade que uma certeza em ditadura”. E apesar dos muitos erros que temos para corrigir, incluindo eventualmente a qualidade dos líderes europeus, ainda assim a liberdade em democracia é um valor imprescindível. Foi a única vez, nas várias sessões em que assisti, em que se colocou, mesmo que tangencialmente a questão de liberdades.
Do bloco de notas:
Estamos numa profunda crise: crise financeira do Estado, endividamento excessivo das famílias e das empresas, crise da construção e governação europeias.
Transformações em curso: queda do muro de Berlim muda a configuração da Europa; distribuição bimodal do crescimento económico a nível mundial, sem convergência entre países e zonas geográficas – a economia mundial a duas (ou mais?) velocidades. Todo o emprego se tornou precário.
Mudança radical da Europa desde que Portugal entrou para a CEE – quando entramos tínhamos os salários mais baixos. Portugal e Espanha eram então sítios interessantes para o investimento directo estrangeiro. Com os sucessivos alargamentos da UE esta característica mudou.
Europa está em auto-negação das suas dificuldades e desafios. Há um falhanço dos pactos europeus e das políticas económicas europeias.
Exemplo de erro nas políticas europeias: utilização da política cambial (apreciação do euro) para garantir a estabilidade de preços. A Europa deixou-se cair numa moeda forte, mas sem tratar de realizar investimentos noutras áreas do mundo (que se tornaram mais baratos de fazer em euros).
O que temos de fazer?
1) escolher aplicações de fundos com base em resultados e não em meios;
2) não atribuir fundos apenas a clientes conhecidos;
3) os fundos devem ser usados para assegurar a competitividade que irá garantir a coesão e não gastar directamente em coesão sem cuidar da competitividade
4) não atribuir fundos em fatias de fiambre muito finas para que todos tenham uma; ou seja, reconhecer a importância da escala mínima para ter sucesso
5) deixar de dar relevância a projectos individuais
Temos uma misteriosa tranquilidade com o problema e um misterioso medo com a solução do problema.
A sociedade deve focalizar-se mais no médio prazo, acelerar a nossa participação na globalização. O nosso problema de competitividade não é custo, é procurar ter maior valor acrescentado. Deve-se mobilizar a cultura e a criatividade, além da mera componente tecnológica.
António Barreto: A União Europeia e os fundos foram condição de estabilidade económica e política. Perdemos muito tempo, mesmo em comparação com outros países com transições do mesmo tipo (Espanha e Europa de Leste). O euro era esperado funcionar como factor de disciplina importada da Europa, mas afinal resultou o contrário, via crédito. Para o futuro, vamos fazer diferente, mas como? Estado perdeu capacidade técnica e científica de avaliar as políticas que quer seguir.
Manuel Villaverde Cabral: Ninguém sabe realmente o que se irá passar. O que temos é resultado da impreparação, incompetência, cinismo da classe política que não deixou votar, discutir, sobre os fundamentos da nossa alegada democracia na participação europeia. É difícil mudar o sistema societal, e não será o sistema político que o fará. Importância do envelhecimento, pois 1/3 do eleitorado são pensionistas. Distorce as escolhas. Pensa-se menos no longo prazo. E se admitirmos um crescimento de reposição da população como objectivo atingir?
Este painel com D. Manuel Clemente, João Proença e Gonçalo M. Tavares prometia ser diferente do habitual. E não desiludiu. Foi até diferente da expectativa que tinha. Não se respondeu à pergunta de tema, andou-se mais à volta do que faz diferença na Europa e como tal faz os europeus diferentes.
Não consigo resumir a conversa a não ser que devemos observar com cuidado toda a envolvente da nossa vida quotidiana, pois dessa envolvente resulta muito do que nos faz europeus. Por exemplo, a segurança associada com ter passeios na rua para os peões, aspecto que não existe em muitos outros países. Ou a instabilidade europeia em termos históricos, com imensas mudanças de fronteiras, interligações e lutas entre povos e culturas.
Do bloco de notas:
Ideias sobre a europa e o resto do mundo: a previsibilidade do espaço público como parte da identidade europeia.
Europa em crise reforça o sentimento de se pertencer ao espaço europeu?
Europa como local de muitas civilizações, de grande instabilidade em termos históricos
Resposta a ser dada por um alemão que vive em Londres e que é dos poucos líderes de opinião lidos à escala europeia (pelo menos), Wolfgang Munchau. Principal conclusão: terá que haver perdão de dívida de alguma forma e terá que existir mais mecanismos de coordenação económica.
O que disse:
O ponto de partida foi a existência de questões não resolvidas : dívida– haverá alguma dívida que terá de ser perdoada de alguma forma; crise bancária; crises de dívida levam a longos períodos de estagnação económica e recuperação lenta.
Necessário novos sistemas anti-crise, estabelecer condições para coordenação económica entre países, avançar na união bancária.
A governação da eurozona é baseada na convergência para a situação da Alemanha.
Comentário de Paulo Rangel – alertar para os riscos das relações intra-estrados – Bulgária, Catalunha, Flandres
Comentário de Félix Ribeiro – se somos todos pequenas economias abertas, porque precisamos de moeda única? o euro em versão light existe para não se pedir mais dinheiro aos alemães.
Decorreu no fim de semana passado a conferência Portugal Europeu. E agora?.
Como assisti a algumas sessões, creio útil relatar os principais pontos que me chamaram a atenção (até podem nem ser os mais relevantes). Houve uma considerável diversidade de temas (saudável), e de opiniões (também saudável), bem como de capacidade de prender a audiência e conseguir transmitir de forma clara ideias, novas ou não (alguma diversidade neste aspecto nas sessões em que estive a ouvir).
A primeira sessão envolveu Maria João Rodrigues, João Marques de Almeida e António Vitorino. Maria João Rodrigues muito focada na Comissão Europeia e no “medo” da hegemonia alemã (mas sem citar directamente o país, claro). João Marques de Almeida muito focado no “medo” da Rússia e dos desafios que essa fronteira coloca à União Europeia do ponto de vista militar (e para os quais conclui que não estamos preparados). António Vitorino com uma visão mais ampla da actual crise económica, à qual se junta uma crise de crescimento institucional da União Europeia, e no fim o “medo” da nova vaga de fundos estruturais não ser bem aproveitada.
Temos pois vários “medos” a vencer. Alguns deles serão retomados noutras sessões.
O que retive em bloco de notas das várias intervenções:
Maria João Rodrigues: necessidade de orçamento da zona euro; caminho para Eurobonds e outros instrumentos; risco de directório, com hegemonia de alguns países. Hegemonia é diferente de liderança para é para hegemonia que se caminha.
João Marques de Almeida: focou em três perigos: 1) cinismo político – incapacidade de transformar politicamente os países vizinhos por parte da União Europeia e daí passar para a indiferença sobre lutas envolvendo valores fundamentais. 2) falta de capacidade militar da União Europeia e recusa em usar o instrumento militar na política externa. 3) permanente neutralidade estratégica. Quem são os aliados? os adversários? quais são as ameaças? os interesses? da União Europeia. Sem responder a estas questões não há uma política externa. Adiar responder não substitui ter de responder e de fazer escolhas. Solidariedade europeia não é só económica é também política e de segurança (e alguns países da União Europeia têm fronteiras com vizinhos difíceis).
António Vitorino: Portugal construiu um perfil europeu, internamente e externamente, de país fiável e previsível. A adesão à CEE foi uma apólice de seguro para a democracia. Foi uma forma de gerir a relação com Espanha. Houve o participar num projecto de bem estar e prosperidade. Portugal esteve presente nos núcleos de decisão da União Europeia (mercado único, Schengen, euro). Perante as transformações europeias, o perfil de Portugal permanece válido? sim, há que adaptar às transformações. A integração não faz desaparecer os interesses nacionais. O alargamento para 28 países na União Europeia alterou equilíbrios e o risco da lógica protecionista. Há também um complexo do declínio europeu, por vezes mais imaginário que real.
O espaço lusófono é relevante mas não substitui o espaço europeu. A crise do euro alterou equilíbrios europeus, desfez-se o equilíbrio entre Alemanha e França.
Há uma mutação constitucional na União Europeia. O regime muda sem mudarem as regras do regime. Subverte-se a lógica das regras formais. É demasiado cedo para conhecer o resultado final.
Portugal não deve alinhar numa Europa à la carte. A “europa” é um pacote, fundamental para haver equilíbrio e solidariedade entre os estados membros. Como prioridade deve constar estar no núcleos de aprofundamento. Permanência no euro é pré-condição para a retoma económica. Exige recalibragem interna da agenda europeia. O debate sobre a convergência real deve voltar a ganhar peso.
A crise debilitou o papel das instituições europeias. Há sinais ambíguos: há mais decisão nacional mas também há o compacto fiscal. A crise tornou mais claro o problema de legitimidade democrática. O modelo do passado já não funciona. Fazer entrar os parlamentos nacionais no funcionamento das instituições europeias poderá ser uma via.
Os fundos europeus foram a apólice de seguro dos europeístas portugueses na defesa desta aposta. Hoje os fundos já não chegam para esse papel. Há que ter mais argumentos. Vai ser preciso mostrar a vantagem de estar no projecto europeu. A boa utilização dos fundos europeus depende da boa qualidade das instituições públicas e privadas. Não se pode pensar em taxa de execução. Deve-se pensar em efeito multiplicador. Introduzir princípio de concorrência no acesso aos fundos. Acompanhar de cultura de avaliação do efeito multiplicador dos fundos. É necessário lidar com proximidade versus centralização, conhecimento local versus “captura”.
Para a conferência, foi-me solicitado um texto escrito, pelo aqui fica o dito, para comentários que queiram fazer
Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”
Pedro Pita Barros
Nova School of Business and Economics
1 Introdução
A proposta de reflexão tem como ponto de partida o sistema de saúde nas suas características a médio e a longo prazo, nas vertentes de qualidade e eficiência. O tema é em si mesmo bastante vasto pelo que a presente intervenção se centrará num conjunto limitado de aspectos. Esses aspectos encontram-se associados, por escolha, a um problema particular, a capacidade de gestão das unidades de saúde. Em termos de solução, colocam-se para discussão intervenções de carácter geral e central. A delimitação do âmbito deste texto permite a apresentação de propostas para fomentar uma melhor gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde e com essa melhor gestão promover quer a qualidade quer a eficiência.
2 Princípios fundamentais
As propostas de evolução do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, não podem deixar de atender aos princípios fundamentais que se pretende satisfazer com a organização do sector.
O primeiro desses princípios é a protecção em caso de doença, independentemente das condições financeiras: universal e abrangente. Os pagamentos no momento de consumo não devem prejudicar a componente de protecção contra despesas de saúde necessárias. O segundo princípio é o da promoção da saúde na população e não apenas resolução das situações de doença.
As mudanças a realizar no funcionamento do sector da saúde devem procurar satisfazer estes dois princípios. O Serviço Nacional de Saúde em particular deve ter a sua organização orientada para que sejam respeitados.
3 Conceitos de eficiência
Existem vários níveis e correspondentes definições de eficiência.
Há a eficiência na utilização do sistema de saúde, que significa prestar cuidados de saúde apenas quando os benefícios excederem os custos da intervenção.
Temos, por outro lado, a eficiência na recolha de fundos. Neste caso, a preocupação é com a combinação de fontes de financiamento que tenha as menores distorções, quer sobre a utilização do sector da saúde quer sobre a economia em geral.
Há, também, a noção de eficiência na prestação, em que se procura que os cuidados de saúde prestados na medida certa o sejam com as combinações de recursos mais adequadas e sem desperdício de recursos.
A procura de eficiência é, assim, uma procura de eficiências no sistema de saúde, a níveis diferentes e requerendo instrumentos eventualmente diferentes para ser atingida cada uma delas.
Relativamente à noção de qualidade, existem muitas definições possíveis e várias distinções (por exemplo, qualidade de resultados versus qualidade de processos). Há por vezes a noção de que qualidade e eficiência são objectivos antagónicos, mas na verdade mais qualidade frequentemente coincide com maior eficiência. E maior eficiência não significa necessariamente menor custos, se incluirmos na noção de eficiência não deixar de prestar cuidados de saúde cujo benefício excede o seu custo para a sociedade.
Quando se falar em eficiência na utilização do sistema, e se considera as várias possibilidades de definição, há que responder, para pensar no sistema a médio e a longo prazo, a diferentes questões: Que tipo de doenças serão mais frequentes? Quais serão as mais susceptíveis de serem influenciadas por decisões relativas ao sistema de saúde? Que participação do cidadão se quer e que é possível? Que instrumentos podem ser usados para conhecer a “procura” e para gerar um uso adequado do sistema de saúde? Que organizações? Como lidar com a crescente informação e sua transformação em conhecimento?
Não será dada aqui resposta a estas perguntas, embora para se ter uma visão coerente sobre o futuro do sistema de saúde seja preciso que respostas, nalgum momento do tempo, tenham de ser encontradas.
4. Eficiência na recolha de fundos
Há um consenso generalizado sobre o financiamento solidário por impostos, com progressividade nas contribuições. Não é opção que seja contestada de forma ampla. Ainda assim, e até se ter uma discussão completa, há que responder, mesmo que seja negativamente, a algumas questões.
Haverá abertura para funcionamento de sistemas alternativos? Será que pode ser encarada uma evolução da ADSE ou de sistemas como a Advancare, Médis ou Multicare para alternativas ao SNS, recebendo uma capitação, eventualmente ajustada pelo risco individual, por cada beneficiário?
Embora interessante, as preferências da população parecem descartar a oportunidade desta discussão.
5. Eficiência na prestação
Os ganhos de eficiência são a resposta mais frequentemente apontada como solução para as actuais dificuldades do sistema de saúde português. Sem deixar de considerar relevante reafirmar que a preocupação com a eficiência de funcionamento deve estar presente, é mais útil dar atenção ao que motivar, dentro das organizações do sistema de saúde, a procura dessa eficiência.
A primeira chamada de atenção é que se deve focar os esforços na redução da taxa de crescimento dos custos, e não apenas no seu nível. O ter-se uma noção da dinâmica dos custos é essencial.
O segundo aspecto é focar na capacidade de organizar de eliminar desperdícios e de ter as combinações de recursos adequadas.
Para atingir essa eficiência será provavelmente mais adequado focar nos resultados, e não tanto numa “normalização” exacta do processo de prestação de cuidados de saúde (exemplo: utilizar os mesmos medicamentos em todo o lado, ou verificar que os resultados são similares?)
6. Como melhorar a gestão nas entidades do Serviço Nacional de Saúde?
Sendo o Serviço Nacional de Saúde o elemento basilar do sistema de saúde português, e sendo também a instituição sobre a qual a política pública no campo da saúde tem capacidade de actuação, apresentam-se de seguida algumas ideias sobre como melhorar a gestão. Há muitos outros aspectos do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde que também são susceptíveis de melhoria, mas a necessidade de contenção desta intervenção obriga a opções. A opção deliberada é a incidir a discussão sobre formas que levem a uma melhoria do processo de gestão dentro do Serviço Nacional de Saúde. Essa discussão está organizada num formato em que se apresenta primeiro o problema identificado, e depois a proposta de solução.
Problema: A gestão anual de um orçamento não é propriamente gestão. Há a necessidade de um horizonte plurianual para que se possa planear adequadamente (3 a 5 anos) com alguma certeza sobre os recursos disponíveis para realizar essa gestão.
Proposta: Criação de um fundo de estabilização do Serviço Nacional de Saúde, que funcionando de forma anti-cíclica consiga um perfil de financiamento do SNS compatível com estabelecimento de orçamentos a três anos para as instituições do SNS. Este fundo em anos de maior desafogo orçamental recebe fundos do orçamento do estado, em anos de menor crescimento económico, complementa o orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A credibilidade das regras do fundo são o aspecto central para determinar o seu sucesso.
Problema: Há falta de organização no funcionamento interno das instituições do SNS.
Proposta: Auditorias à gestão de operações e identificação de melhores práticas como forma de motivar maior eficiência
Ter equipa(s) dedicada(s) a esta tarefa, sendo que no espaço de 5 anos todos as unidades do Serviço Nacional de Saúde deveriam participar. Estas equipas estariam dependentes de um organismo central e actuarão como equipas de consultoria interna do Ministério da Saúde, criando um conhecimento acumulado divulgado publicamente. Poderá colocar-se a questão de serem equipas do Ministério ou ser preferível recorrer a consultoras externas. O recurso a consultoras externas, desejável em vários contextos, é aqui menos interessante pela importância da divulgação de boas práticas de forma pública e pelo custo que uma sua utilização permanente poderá envolver.
Problema: Há grande dificuldade de fazer sair do sistema prestador do SNS instituições que não funcionem adequadamente.
Proposta: Começar por perceber o que pode ser encarado como actividade standard (“commodity”) e sujeita a concorrência. Motivar a eficiência via concorrência e saída do que funcionar mal. Sendo actividade standard, conseguir substituir as unidades prestadoras de cuidados de saúde que tenham funcionamento adequado não será problemático. Esta proposta tem implicações em termos de âmbito de funcionamento das actuais unidades de saúde, podendo ser desejável autonomizar partes e/ou concentrar actividade.
Problema: Há falta de planeamento estratégico nas unidades do SNS.
Proposta: Criação de gabinete de apoio ao planeamento estratégico (para unidades de cuidados de saúde primários e para unidades hospitalares), numa lógica de serviço partilhado e não de centralização de gestão. Não seria um centro de emissão de normas de gestão, e sim um centro de recursos especializados em planeamento estratégico que seria usado pelas diferentes unidades de saúde, contra um pagamento que sairia do orçamento de cada instituição. A existência de um pagamento interno ao SNS é crucial para promover responsabilidade na utilização dos recursos partilhados.
Problema: Evitar soluções estáticas para problemas dinâmicos. Há a necessidade de criar pressão permanente para a melhoria em vez de estar sempre a fazer a “última grande reforma” do Serviço Nacional de Saúde.
Proposta: Focar as organizações em processos de melhoria contínua da qualidade como forma de ter pressão constante para melhoria. Pensar em termos de melhoria da qualidade, nomeadamente de resultados, é claramente mais motivador do que ter um processo contínuo de redução de custos, além de ajudar a concentrar a atenção no médio e longo prazo e não nas contas e custos deste ano e quando muito do próximo ano.
Problema: Necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde no processo de mudança e no processo de sustentabilidade financeira do SNS.
Proposta: Permitir mecanismos de apropriação das poupanças que sejam geradas por melhor gestão e melhor desempenho dos profissionais de saúde. Esses mecanismos não podem ser aumentos permanentes de salários, e sim benefícios associados com o desempenho. Devem ser uma parte visível mas não maioritária da remuneração.
Problema: Assumir as implicações da inovação ser o principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.
Proposta: Promover a utilização generalizada dos mecanismos de avaliação económica das tecnologias de saúde, em adição à avaliação do valor terapêutico adicional, e impondo que à entrada de alguma tecnologia com elevado valor deverá corresponder a saída de outra tecnologia com baixo valor para o custo que tenha.
Problema: A inovação – novas terapêuticas – como principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.
Proposta: Premiar a inovação organizacional e não apenas a inovação técnica ou tecnológica, virada para as terapêuticas e diagnóstico. Premiar a inovação de processo que para os mesmos resultados consiga ter menores custos; ou para os mesmos custos consiga ter melhores resultados. Onde está custos, leia-se também taxa de crescimento dos custos, para não se perder a visão dinâmica.
7 Considerações finais
Com o presente texto procurou-se responder ao desafio de numa apresentação de 15 minutos apresentar propostas que promovam a qualidade e a eficiência do sistema de saúde português no médio e no longo prazo.
Esta abrangência de tema obriga a uma delimitação clara, pelo que se optou por focar em aspectos de eficiência e em particular problemas, e propostas de solução, que afectam a eficiência de funcionamento das instituições do Serviço Nacional de Saúde.
Deliberadamente, omitiram-se referências a muitas outras áreas onde será possível e desejável melhorar a organização e o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde.
A grande linha de intervenção pública subjacente às propostas apresentadas é simples: que mecanismos é possível usar para facilitar uma gestão mais adequada?
Lisboa, 7 de Março de 2013
A terceira sessão da conferência foi dedicada ao tema qualidade e eficiência, temática muito ampla e que permite muitas abordagens. As intervenções ocorridas foram reflexo disso mesmo.
A intervenção de Vasco Maria focou nos medicamentos e dispositivos médicos Teve como ponto de partida a afirmação de que já foram identificados os problemas e as soluções. A dificuldade está em fazer as coisas acontecer. O Medicamento é a área da despesa que menos cresceu ou mesmo decresceu. Ainda é possível fazer crescer a quota dos medicamentos genéricos. Há uma grande concentração nalguns medicamentos, mais importantes pelo preço ou pelo volume que possuem. As despesas com medicamentos em meio hospitalar apresentam um rápido crescimento dos medicamentos órfãos. É aqui que se terá pressão futura. É um problema novo a nível mundial. São medicamentos que podem custar mais do que 1 milhão de USD por tratamento (doente/ano). Referiu também um desfasamento entre propostas de medidas de política e sua aplicação de 5 a 7 anos.
Propostas: É importante reforçar a avaliação para entrada de medicamentos no hospital (valor terapêutico acrescentado, avaliação económica, avaliação ou reavaliação da efectividade); Orçamentos anuais para inovação; Estabelecimento de contratos anuais / plurianuais: doentes elegíveis, tectos máximos de despesa, mecanismos de compensação, partilha de risco (incerteza), previsibilidade para as empresas, responsabilização dos profissionais, prémio à inovação; Caracterização e monitorização do mercado de dispositivos médicos.
Medicamentos em ambulatório – promoção do mercado de medicamentos genéricos, permitiu mais doentes tratados e tratados da forma adequada. Ainda existem muitos medicamentos genéricos a serem utilizados. O controlo da qualidade dos genéricos é feito ao nível do sistema, não ao nível do laboratório. Existem ainda alguns mitos sobre os genéricos e a sua bioequivalência. Com a crise há incentivo para usar o medicamento mais caro pela farmácia.
Promoção da utilização racional do medicamento (junto dos profissionais) – definição de uma política coerente de utilização de antibióticos.
Promoção da utilização racional (doentes/consumidores) – literacia, alternativas não farmacológicas, autocuidados, decisão informada e partilhada.
Promoção da adesão à terapêutica – mais e melhor informação para os doentes, negociação e responsabilização, realismo, melhor definição dos Planos de Intervenção Terapêutica.
Sistema de comparticipação – refundação com base num modelo doença/ medicamento/ doente. Retirar as alternativas de valor terapêutico reduzido ou duvidoso.
MCDT em ambulatório: utilização racional, informação e educação, futilidade e a epidemia do medo (benefício mínimo versus risco significativo).
A intervenção seguinte, de Teresa Mendes, entrou por uma temática distinta, procurando evidenciar como o sector da saúde pode dar origem a desenvolvimentos de novas tecnologias e novas empresas. O ponto central é a preocupação de dar competência às empresas nacionais que tenham vantagem em produtos na área da saúde. Destacou a importância de ver a saúde como oportunidade para o desenvolvimento económico, dando vários exemplos.
A fechar, Manuel Sobrinho Simões focou no medo de se perder o que se tem com o sistema de saúde português na sua actual configuração. Segundo Sobrinho Simões, temos o sistema que temos porque fizemos uma formação muito boa durante muitos anos. Não de pode baixar a qualidade da formação.
Proposta: o Ministério da Saúde ter um gabinete de assuntos económicos, pata ter um interlocutor no Ministério da Saúde
Tem que se ter referenciação e diferenciação (introduzir mecanismos simples de avaliação). Aumentar a qualidade do sistema com melhores decisões. Evoluir para a utilização de mais profissões não médicas. Fundamental manter a hierarquia técnica. Olhar para os resultados. Recompensar quem faz poupanças e quem faz dinheiro. O interno tem que ter dedicação exclusiva. De resto, é menos claro. Directores de Serviço preferia que não tivessem actividade privada.
Globalmente, surgiram algumas ideias interessantes ao longo do dia, embora a sua operacionalização ainda tenha que ser pensada. Houve consensos relativamente alargados nalgumas áreas, e houve dilemas e contradições entre diferentes objectivos e entre objectivos e instrumentos, que terão de ser tornados mais claros e tomadas decisões relativamente a eles. Como foi dito que haveria um sumário e conclusões por parte dos moderadores das sessões, fiquemos a aguardar esses sumários.
Momentos económicos... e não só 