Momentos económicos… e não só

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Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE


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Observatório da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 82, janeiro de 2025)

Em dezembro de 2024 tornou-se conhecido o valor da habitual transferência extraordinária para as entidades do SNS (agora as Unidades Locais de Saúde, anteriormente os hospitais EPE) regularizarem as dívidas vencidas (que incluem os pagamentos em atraso, ou seja 90 dias de atraso adicionais aos 90 dias que definem o que é a dívida vencida). 

O valor de cerca de 975 milhões de euros aproxima-se, em larga medida, do valor esperado da dívida vencida até ao final do ano (os números finais de 2024 ainda não se encontram no domínio público), sendo superior ao valor dos pagamentos em atraso conhecidos. Em novembro de 2024, o último valor conhecido à data de escrita, os pagamentos em atraso tiveram uma magnitude de 554,5 milhões de euros, com um ritmo médio mensal de crescimento de cerca de 55 milhões de euros (embora em aceleração).

Será de esperar que em janeiro de 2025 o valor dos pagamentos em atraso seja residual, uma vez que a transferência realizada deverá permitir eliminar quer o stock de pagamentos em atraso quer o fluxo provável adicional a partir da dívida vencida (que se não for paga passará a pagamentos em atraso).

Deste ponto de vista, a transferência definida em dezembro de 2024 tem o potencial de (quase) “zerar” os pagamentos em atraso.

Em contraponto a esta visão positiva do efeito, imediato, há a tradição de transferências passadas, de elevada magnitude, não terem conseguido, nos últimos 13 anos (desde que há dados fiáveis e regulares), resolver o problema. Em anos recentes, os pagamentos em atraso no final do ano, após a transferência extraordinária, aproximaram-se de zero, e os orçamentos iniciais do SNS tiveram reforços generosos das verbas iniciais.

Mesmo no ano de 2024, o ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso foi em média de 55 milhões de euros por mês, sem efeito aparente resultante da mudança de Governo ou de mudança da Direção-Executiva do SNS (sensivelmente pouco mais de um mês depois da entrada em vigor do novo Governo). 

Assim, embora o Governo tenha criado condições que surgem adequadas para acabar com o problema dos pagamentos em atraso, é natural que permaneça alguma dúvida sobre se tal será o caso. Apesar de só no futuro se vir a conhecer o resultado deste esforço, também aparenta ser razoável esperar que futuras decisões sobre continuação, ou até substituição antecipada, de equipas de gestão das ULS possa vir a estar ligada à evolução dos respetivos pagamentos em atraso, como indicador da respetiva capacidade de gestão, num quadro inicial de orçamento “adequado” e baixo volume de dívida vencida e de pagamento em atraso, um renovar do problema dos pagamentos em atraso numa ULS terá de ser muito claramente explicado. O facto de se “limpar” dívidas passadas deverá permitir um pagamento atempado regular, o que se deverá materializar em preços mais baixos de fornecedores (que deixaram de precisar de incluir no preço o custo financeiro de receber as verbas devidas com grande atraso).

Neste contexto, é de esperar que em 2025 haja algures no Ministério da Saúde ou no SNS uma equipa com a missão de acompanhar a gestão financeira das ULS (seja na Direção-Executiva do SNS, seja na Secretaria de Estado da Gestão da Saúde, ou mesmo com ambas, com alguma redundância, que poderá ser útil nesta fase).

As duas figuras seguintes ilustram o ciclo de crescimento dos pagamentos em atraso, seguido de regularizações extraordinárias, seguidas de novo crescimento. A segunda figura contém as estimativas de crescimento médio mensal, com um valor de 55 milhões de euros na última fase de tendência, que é similar os meses anteriores à pandemia.


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pacto para a saúde e a DE-SNS, numa entrevista de Adalberto Campos Fernandes

Adalberto Campos Fernandes, ministro da saúde de 2015 a 2018, deu a 8 de janeiro (2025), uma entrevista ao Jornal público em que coloca várias questões (e propostas de resposta) relevantes.

Primeiro, a necessidade de repensar o que significa o Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegurar o acesso a cuidados de saúde na combinação de prestação direta própria (pública, via SNS) e de contratação (e/ou aquisição) de serviços ao sector privado (com ou sem fins lucrativos). Não há referência à revisão de papel do SNS enquanto mecanismo garante de proteção financeira. permanecendo por isso sem contestação a ideia do SNS financiado por impostos como instrumento central de proteção financeira, aliás como estabelecido na Constituição da República Portuguesa. E a revisão desta combinação é vista como levando diversos anos a concretizar, indo além de uma legislatura de 4 anos. Relativamente a este ponto, embora entendendo que seja natural a proposta avançada de um pacto político para a saúde como forma de dar estabilidade à “reforma” de vários anos, creio que se pode pensar numa alternativa- encarar a transformação necessária como um processo permanente de aprendizagem e ajustamento do SNS. É uma forma de reconhecer que qualquer reforma pensada hoje estará provavelmente desatualizada quando terminar a sua implementação. Daí que surge como mais interessante, a meu ver, a noção de aprendizagem e ajustamento regular (pensado em permanência no que deve ser), numa lógica de construção de um sistema de saúde e de um serviço Nacional de Saúde resilientes. Importa por isso fazer uma definição de mecanismos de ajuste contínuo do SNS (por exemplo, um departamento de estudos e de aprendizagem permanente na ACES, ou na DE-SNS, de no próprio ministério da Saúde) em vez de um pacto para a saúde. Claro que as duas ideias não são mutuamente exclusivas.

O segundo grande tema do artigo é o papel da DE-SNS – Direção Executiva do SNS (incluindo a possibilidade da sua extinção). Ora, quanto à DE-SNS, partilho a visão expressa em documento elaborado há poucos anos pelo Health Cluster Portugal, onde se detalha um papel claro de organização e e de gestão para a DE-SNS. O problema atual da DE-SNS não está propriamente na sua existência. Está na ambiguidade de relacionamento que existe dentro do sector público da saúde, com funções repartidas entre ACSS, DE-SNS, SPMS e Ministério da Saúde (por exemplo, as negociações salariais e de condições de trabalho com os sindicatos das profissões de Saúde). As múltiplas “articulações” a estabelecer entre entidades, e as várias consultas, nos processos de decisão, de umas entidades a outras tendem a criar ambiguidade de responsabilidade de decisão e maias morosidade na decisão. É como se uma empresa de grande dimensão se decidisse separar em várias, ficando uma com o CEO (e COO (Chief operating officer)), outra com o CFO (Chief financial officer), outra com o CIO (Chief information officer), etc. Há uma clara necessidade de estabelecer processos de decisão mais escorreitos e sem dúvidas sobre que decisões pertencem a que entidade. Também julgo central que a DE-SNS assuma a realização de explicitar que caminho se pretende seguir na organização das unidades de prestação de cuidados de saúde do SNS, criando os documentos que sirvam de guia estratégico para as Unidades Locais de Saúde (afinal estas são a unidade fundamental em termos da prestação de cuidados de saúde), tendo em conta a sua autonomia de gestão. Precisam de ter um quadro orientador para a definição das suas estratégias próprias. O estabelecer a estratégia global, dentro da visão que seja estabelecida pelo Ministério da Saúde, e a sua comunicação efectiva às ULS deverá ter primazia, na atuação da DE-SNS, face à micro gestão das ULS. Um exemplo dessa micro gestão é ser a DE-SNS a controlar (ou a definir diretamente/ escolas de urgência hospitalar (tarefa que deverá ser realizada por cada ULS). Assim, antes de avançar para uma decisão de extinção da DE-SNS, será de lhe dar o quadro de atuação adequado. As dúvidas levantadas por Adalberto Campos Fernandes têm toda a razão de ser, e é necessário haver uma (re)definição de responsabilidades, incluindo a de condução (explicitação e comunicação) de uma estrátégia para a rede de unidades de prestação de cuidados de saúde que faz parte do SNS. 

(imagem criada com recurso a instrumentos de IA)


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avaliação das medidas previstas na saúde – o GT-PETS e o seu primeiro relatório 

O grupo de trabalho – plano de emergência e transformação na saúde (GT-PETS) tornou público o seu primeiro relatório, depois de alguns dias (horas?) de circulação informal. Nem sempre é claro se este tipo de acompanhamento deve ser feito sob os holofotes da discussão pública. Claro que a partir do momento em que é constituído um grupo de trabalho com essa missão explícita, torna-se inevitável que os relatórios produzidos venham a ser tornados públicos (e não fiquem apenas a circular de forma informal). Se o acompanhamento fosse realizado por uma equipa interna do Ministério da Saúde, não haveria necessariamente a exposição pública que é esperada com um grupo de trabalho externo nomeado para o efeito.
A disponibilização pública do relatório do GT-PETS é útil como instrumento de discussão técnica (e não apenas política), dado que este grupo de trabalho deverá fazer o “acompanhamento e seguimento da implementação e desenvolvimento” do PETS. Será por isso o primeiro de vários. É um relatório positivo, no sentido de ter uma estrutura clara, e de ter uma interpretação objetiva, na maior parte das considerações apresentadas, dos dados recolhidos e analisados.
Sendo este o primeiro relatório, é legitimo esperar que os próximos relatórios tenham a capacidade de serem mais precisos nas definições e nos indicadores, na sua definição, recolha e interpretação. Em concreto, alguns termos deverão ser tornados precisos. Por exemplo, cumprimento “regular” (dos tempos de resposta) significa cumprimento em 80% dos casos, em 50% dos casos ou outro valor? Em algumas das medidas analisadas, a ambiguidade estava na própria medida. Como exemplo, “aproximação do SNS ao cidadão através da Linha SNS24”, não cumprir seria não haver qualquer chamada por iniciativa SNS24? É que sendo referido o número de “chamadas aos doentes” que foram feitas, sem se saber o que se esperava no momento de início da medida, permite qualquer conclusão. Ou seja, para os indicadores das várias áreas, estes deveriam ser claramente descritos e definidos, bem como os valores de referência para avaliar do sucesso (até em termos de evolução, ter vários valores de referência para poder-se concluir por falta de sucesso, algum sucesso, muito sucesso terá, a meu ver, algum interesse). Alguns dos indicadores usados na apreciação pelo GT são claros, como o número de cirurgias não oncológicas fora do TMRG. Outros são difíceis de perceber como calcular. Na medida “C.1 – Separação das especialidades de ginecologia e de obstetrícia, b) minimizar ocorrências de atendimento de utentes com necessidades ginecológicas por profissionais especialistas em Obstetrícia”, minimizar significa 0 (zero) ou um valor pequeno (qual?), e “necessidades ginecológicas” é algo que se encontra bem definido e medido? Esta é uma dificuldade do PETS, e o GT tem como comentário “Esta medida não está implementada e será de difícil implementação”, sendo provavelmente lícito adicionar que será de complicada medição (os custos de avaliar de forma precisa o tipo de “necessidade” envolvida provavelmente não justificam os benefícios que seriam retirados do conhecimento obtido).
Noutras medidas, a ambiguidade na escrita da medida original no PETS exige um pouco mais de análise. Não basta ter um indicador numérico. Um exemplo é a “Medida A2: Criação de Centros de Atendimento Clínico para situações agudas de menor
complexidade e urgência clínica”, em que se considera concluída por terem sido criados dois CAC – Centros de Atendimento Clínico, em Lisboa e no Porto, com atendimentos realizados. Contudo, não se sabendo quantos se pretendia criar, e que efeitos se pretendiam alcançar, não é tão simples dizer que foi realmente concluída com sucesso. Abrir mais pontos de atendimento gera normalmente mais utilização. O importante desta medida não é saber se teve atividade, e sim saber se desviou atividade de outras unidades, nomeadamente diminuindo a pressão nas urgências hospitalares próximas. O esforço de análise envolve análise estatística adicional. Adicionalmente, de um ponto de vista de gestão do sistema de saúde, será relevante saber, num relatório futuro, se os custos de abertura destes CAC são compensados pelos benefícios deles retirados (isto é, quais seriam os custos para o SNS se estes CAC não tivessem sido abertos, numa perspetiva de gestão do SNS).
Há igualmente situações em que a informação obtida e cruzada deixa necessidades de clarificação, reconhecidas, e bem, pelo GT, como sucede com referência à “Medida A3: Implementação da consulta do dia seguinte nos Cuidados de Saúde Primários para
situações agudas de menor complexidade e urgência”.
Por seu lado, as fontes dos dados deverão ser referidas, quer estejam em domínio público, ou não.
O cumprimento do prazo de elaboração do relatório do GT determinou, provavelmente, que não tenha sido recolhida toda a informação pretendida, e é de reconhecer como positiva a decisão de apresentar o relatório identificando as limitações a serem resolvidas, espera-se, em futuras edições. Embora mencionada apenas brevemente, há aparentemente um apoio profissional (da IQVIA) na criação dos instrumentos de acompanhamento. É adequado que o GT tenha apoio técnico e logístico na recolha e processamento da informação necessária, e que daí resulte eventualmente um documento técnico separado, libertando o relatório de acompanhamento para a interpretação dos indicadores e para a produção dos indicadores. É importante que seja conhecido o processo de recolha e de tratamento de dados, para que possa haver replicabilidade do trabalho realizado, e avaliação da qualidade do processo. Porém o relatório de acompanhamento deverá centrar-se no essencial, e os elementos que permitam a avaliação externa da qualidade técnica do relatório de acompanhamento podem ficar detalhados em documento complementar.
Globalmente, é interessante perceber em que medida a informação do portal da transparência do SNS é passível de ser usada nestes relatórios de acompanhamento (procurarei voltar a este aspeto no futuro próximo), e se as séries estatísticas que estão a ser recolhidas para este acompanhamento passarão a ser parte do catálogo deste portal da transparência do SNS.
O primeiro relatório do GT-PETS é um documento útil, pela informação que contém e pela honestidade, em geral, das apreciações e das recomendações produzidas, e será certamente melhorado em próximas versões.


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a propósito de “oportunismo de saúde”

Foi recentemente aprovada uma alteração às regras de acesso de migrantes aos serviços de saúde do SNS (noticia aqui, por exemplo). A discussão que tem estado à volta do tema tem sido desordenada e desorganizada, em parte por falta de informação, em parte por falta de sistematização, revelada pela má utilização de conceitos. Se propositadamente ou se por ignorância, não sei.

Há três pontos centrais a clarificar : a) de que problema se fala? b) que informação há sobre esse problema em Portugal? c) que exemplos de outros países nos podem ajudar? Só depois de responder a estas perguntas é razoável colocar opções de medidas (incluindo não fazer nada) para definição de objetivos pretendidos, discussão e decisão.

a) de que problema se fala?

Aparentemente, pelo discurso público mais sonoro, a preocupação será com a utilização abusiva do Serviço Nacional de Saúde por estrangeiros. Coloco estrangeiros propositadamente. Pretende-se evitar que pessoas de outros países, de nacionalidade que não é a portuguesa, venham ao Serviço Nacional de Saúde aproveitar serviços gratuitos de elevado custo, por vezes com grande elaboração e preparação dessa visita.

Se é esse o problema, é muito diferente da utilização do Serviço Nacional de Saúde por residentes que não tenham nacionalidade portuguesa, estejam em situação legal ou não, por turistas que por motivos acidentais necessitam de recorrer a cuidados de saúde, ou por “turistas de saúde”. Por “turismo de saúde” deve-se entender uma atividade organizada, e paga ao sistema de saúde, de pessoas de um país recorrerem a prestadores de cuidados de saúde noutro país. Para uma clarificação do conceito veja-se como introdução este texto de Neil Lunt, este livro sobre o tema, as iniciativas do Health Cluster Portugal para fazer de Portugal um destino de turismo de saúde (com financiamento de programas comunitários), e até no Serviço Nacional de Saúde se procurou estar ativo (notícia com mais de uma década, relativa a um hospital grande de Portugal). Nenhuma destas últimas três situações é, de acordo com o que me parece estar na discussão público, o alvo das medidas propostas.

É então preciso focar a atenção no “uso abusivo”, o que se chamar de “oportunismo de saúde” (uma vez que a expressão “turismo de saúde” significa algo completamente diferente).

b) que evidência existe sobre “oportunismo de saúde”?

As informações sobre utilização dos serviços de saúde por residentes de outras nacionalidades, qualquer que seja o seu estatuto legal em Portugal (propositado, ou por falta de capacidade dos serviços públicos portugueses de o regularizarem) não respondem a essa pergunta. Até porque o “oportunismo de saúde” poderá ser feito de forma completamente legal à luz das regras existentes (o célebre caso de acesso a medicamentos de preço muito elevado não é uma situação de um residente não nacional em situação irregular…). O que é preciso conhecer é que situações de tratamento de custo muito elevado, associadas com pessoas não residentes em Portugal, e correspondendo a casos programados (e não fortuitos, de acidente), existem. A informação de atendimentos em serviços de urgência do Serviço Nacional de Saúde (como parece ser o caso da informação que está a ser recolhida, a atender a esta noticia) é irrelevante para essa caracterização. Mais relevante será saber o valor do tratamento de problemas crónicos de custo elevado, ou programados (como eventualmente partos), associados com não residentes em Portugal e que vão continuar a ser não residentes.

A falta de clareza sobre o problema que se quer discutir faz com que se usem os dados (eventualmente) disponíveis, e não a informação que é relevante para o problema. É uma versão da célebre anedota sobre procurar as chaves onde há luz e não onde foram perdidas (versão banda desenhada, para mais informação basta usar o google com “streetlight effect”).

Conclusão a retirar: sem clareza quanto ao que se identifica como problema vai-se estar a procurar informação que não é relevante, e com isso distorce-se a discussão e até se muda o problema (significa que provavelmente a “solução” não será adequada para o verdadeiro problema, e terá apenas efeitos negativos sobre quem não se pretendia atingir).

c) O que sabemos sobre restrições no acesso a cuidados de saúde por parte de residentes não nacionais, em situação irregular, aqueles a que presumivelmente se quer cobrar o uso do Serviço Nacional de Saúde?

Este tipo de medida foi introduzido em 2012 em Espanha (Real Decreto-ley 16/2012), excluindo migrantes não documentados do acesso a cuidados de saúde, e a decisão foi posteriormente revogada.

Uma análise desta medida, realizada por L. Peralta-Gallego, J. Gené-Badia, P. Gallo, em Effects of undocumented immigrants exclusion from health care coverage in Spain, Health Policy, 122 (2018) 1155–1160, está disponível aqui. Outra análise realizada em Barcelona revelou que os migrantes não documentados , por falta de acesso a serviços de saúde, tiveram menos uso de cuidados de saúde primários mas mais situações de doença contagiosa (ver aqui: Lancet Planetary Health), o que sugere a importância de manter o acesso a todos os residentes, mesmo que sejam migrantes sem documentação. Uma análise sobre os efeitos decorrentes desta medida na saúde dos migrantes indica que houve um aumento importante da mortalidade entre estes migrantes não documentados (A. Juanmarti Mestres, G. López Casasnovas, J. Vall Castelló, 2021, The deadly effects of losing health insurance, European Economic Review, 131, ver aqui). Há também informação sobre um maior uso dos serviços de urgência por falta de acesso a outros serviços.

A política foi alterada em 2018, seis anos depois, alargando a cobertura do serviço nacional de saúde espanhol a todos os residentes, incluindo migrantes sem documentação (ver Real Decreto-Ley 7/2018, e aqui). Atualmente, os migrantes sem documentos têm direito aos mesmos benefícios que os residentes depois de estarem em Espanha durante 90 dias ou através de um relatório dos serviços sociais. Ou seja, o apelo imediato que a medida teve em 2012 não sobreviveu a um escrutínio mais amplo da sociedade espanhola, embora tenha levado 6 anos a ser revertida.

Para informação sobre a situação em vários países europeus, sugiro uma consulta aqui (UHC Watch – WHO Barcelona Office for Health Systems Financing).

Daqui resulta que há o risco de se adoptarem medidas que não resolvem o problema que aparentemente se diz querer resolver, e que terão efeitos negativos sobre quem não se pretende atingir. Ou seja, é uma medida sem ou com muito poucos benefícios (face ao objetivo pretendido) mas com custos (que podem ser elevados) que não estão a ser tidos em conta.

Será interessante saber se as medidas propostas sobrevivem a uma avaliação prévia de impacto legislativo (sugiro a leitura de um documento da Assembleia da República, elaborado em 2024, avaliação prévia de impacto legislativo pelo Parlamento, das Metodologias de Avaliação de Impacto Normativo do Ministério da Justiça sobre produção legislativa, dos Guias de Avaliação de Impacto Legislativo para se ter uma ideia do que se deve fazer, elaborados PlanAPP, um departamento público de apoio à definição de políticas públicas, e o manual de Carlos Blanco de Morais, Guia de Avaliação de Impacto Normativo).

Chegando aqui a pergunta natural é que soluções alternativas devem ser colocadas como opção de resolução do problema. Para isso, é preciso primeiro conhecer as características reais do problema que se quer resolver. Até porque as declarações públicas de “indignação” com abuso por parte de alguns não residentes não coincidem com as pessoas a quem as medidas propostas se destinam, pelo menos de acordo com o que tem sido relatado (algo que já foi notado, ver aqui).

Se estivermos a falar de partos de pessoas não residentes, e que depois sairão do país, é natural que se procure uma solução diferente de pessoas que procuram residir em Portugal ou terem a nacionalidade portuguesa para usufruirem de medicamentos de muito elevado custo. Sem ter a informação sobre a preocupação base, a discussão utilizando outros dados será certamente distorcida, as decisões tomadas provavelmente erradas. Por exemplo, pedir comprovativos de residência a migrantes em situação irregular, que os terão de apresentar posteriormente se tratados por um problema urgente, não resolve a primeira situação (vai-se conseguir impedir a saída do país de mulheres que tenham vindo ter filhos no SNS, como se refere que sucede?) nem a segunda situação (para tratamentos continuados de muito elevado custo, valerá a pena a despesa e o tempo de ser residente ou nacional, com situação regularizada). Apenas se cairá na situação que houve em Espanha durante 6 anos (ver acima).


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sobre o programa “Ligue antes, salve vidas”

Nos últimos tempos têm surgido várias notícias e informações sobre estratégias a adotar pelas unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS) para o maior período de pressão sobre as urgências hospitalares que está associado usualmente ao Inverno. As duas grandes linhas de atuação são, tanto quanto se depreende da comunicação recente do SNS, a referenciação para consultas nos cuidados de saúde primários (o alargamento do projeto “ligue antes, salve vidas”, iniciado no segundo semestre de 2023 na zona de Póvoa de Varzim/Vila do Conde) e os centros de atendimento clínico (trazendo capacidade do sector privado para responder à procura dirigida ao SNS, que se traduz em tempos de espera muito elevados sempre que há falta de capacidade significativa nas unidades públicas.
A existência de quase um ano de experiência do projeto “ligue antes, salve vidas”, com a obrigação de telefonar para o SNS, em Póvoa de Varzim/Vila do Conde, e a recente disponibilização de informação estatística sobre a atividade da urgência hospitalar (até ao mês de setembro de 2024) permite uma primeira visão dos resultados.
Os quatro meses de atividade do Centro de Atendimento Clínico de Lisboa, para o qual surgiu informação na imprensa, ainda não estão refletidos na informação disponível para a utilização da urgência do Hospital de Santa Maria (presumivelmente o principal beneficiário da abertura deste Centro de Atendimento Clínico).
O projeto “ligue antes, salve vidas” em Vila do Conde/Póvoa do Varzim teve uma fase inicial de informação à população (de maio a dezembro de 2023), e a fase atual iniciou-se em janeiro de 2024. Nesta segunda fase, a regra é só serem atendidos em serviço de urgência hospitalar os casos que forem previamente triados pelo serviço telefónico SNS24, que se espera remeta os casos mais simples para os cuidados de saúde primários, com agendamento direto de consultas no próprio dia ou no dia seguinte. A chamada para o SNS24 tem de ser feita, mesmo que o seja a partir de um telefone fisicamente colocado perto do serviço de urgência hospitalar.
A medida de sucesso do projeto não é a existência de referenciação nos episódios de urgência, dado que essa vai existir sempre e por isso, por definição, aumenta face ao que sucedia anteriormente. O efeito que interessa conhecer é sobre o número de urgências atendidas por comparação com o que sucederia na ausência do projeto (o que é uma situação que não se observa diretamente).
Para procurar perceber os efeitos presentes, é útil comparar a evolução do número de episódios de urgência, na urgência hospitalar da ULS PVVC face ao seu passado, mas também face à evolução de outras unidades hospitalares, para captar efeito comuns e que possam tornar menos claro se o que se observou é resultado do projeto ou de outras medidas gerais, ou de uma tendência que viesse de meses e anos anteriores. No caso da urgência da Póvoa de Varzim/Vila do Conde o ponto de comparação mais natural é com a urgência hospitalar de Barcelos (pela dimensão, pela semelhança da população servida em termos da sua demografia e pela proximidade de evolução que houve antes do início do projeto). E felizmente, durante os nove meses de dados disponíveis, a unidade hospitalar de Barcelos não estava inserida no projeto.
O primeiro gráfico ilustra a evolução das urgências hospitalares nas duas unidades, usando a informação publicamente disponível. As linhas verticais representam os momentos chave: o início da informação sobre o projeto “ligue antes, salve vidas” na zona da urgência hospitalar de Póvoa do Varzim/Vila do Conde; e o momento de referenciação obrigatória.
O segundo gráfico tem a evolução da diferença entre urgências hospitalares da unidade de PVVC e da unidade de Barcelos.


Na análise visual (que é confirmada por análise estatística) resultam duas conclusões: a) a persuasão a menor utilização dos serviços de urgência através de comunicação na primeira fase do “ligue antes, salve vidas” não surtiu qualquer efeito; b) a obrigação da referenciação tem como resultado, ao fim de sensivelmente 4 meses, uma redução no número de urgências de cerca de 10%, já tendo em consideração uma evolução geral que teria lugar de qualquer modo (que é capturada pela diferença para a urgência hospitalar de Barcelos).
Antes de classificar como sucesso o projeto “ligue antes, salve vidas” (na zona de Póvoa de Varzim/Vila do Conde) é importante completar esta informação com outros elementos:
a) houve um desvio da procura de urgências para outras unidades hospitalares? No caso na zona geográfica da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, o desvio de procura mais natural é para a urgência de Matosinhos. Os dados disponíveis não têm indícios desse desvio de procura;
b) houve o atendimento dessas pessoas nos cuidados de saúde primários, de forma satisfatória? Esta informação não está publicamente disponível, mas certamente a ACSS ou a Direção-Executiva do Serviço Nacional de Saúde terão acesso a essa informação.
c) qual o grau de aceitação da população? (é natural que haja primeiro um aumento da insatisfação, mas será um efeito permanente ou dilui-se com o tempo).
Esta é a informação que a DE-SNS deveria recolher e analisar (e eventualmente
Se há um ano atrás, a informação pública sobre o projeto indicava ausência de qualquer efeito, a mudança de estratégia de “convencimento da população” para “obrigação da população” em usar a linha SNS24 terá tido os resultados pretendidos (pode-se discutir se a magnitude de redução de idas às urgências é a desejada, ou a esperada, ou a aproriada, ou não, mas de momento o efeito de redução da utilização da urgência é claro).

Exemplos de alguma informação pública sobre o projecto “ligue antes, salve vidas”

Documento da Direção-Executiva

Expansão do projeto – DE-SNS

ULS Braga – YouTube

anuncio inicial, junho 2023

(fazendo google do termo “”ligue antes, salve vidas” encontram-se muitas noticias e relatos)


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Portaria 302/2024: Estrutura e Funcionamento das USF-C – um comentário

 

A Portaria 302/2024 fornece um processo estruturado para a criação de unidades USF-C, detalhando as etapas de candidatura, aprovação e implementação. O modelo USF-C promove o envolvimento do setor privado (com fins lucrativos) e social (privado sem fins lucrativos), aumentando potencialmente a capacidade de resposta às necessidades locais de saúde em termos de médicos de família. Nomeadamente, pela decisão em focar as populações sem médico de família e procurar garantir a equidade geográfica (ou pelo menos melhorar). Não deixa, contudo, de ser responsabilidade do SNS garantir que as USF-C dão acesso similar, pelo menos, a cuidados de saúde primários quanto comparadas com as USF-B. E nesse sentido, o da responsabilidade da garantia de acesso, as USF-C não são privatização dos cuidados de saúde primários (privatização seria o SNS deixar de ter responsabilidade na garantia de acesso). Os mecanismos de acompanhamento regular, incluindo a avaliação da qualidade através de uma matriz nacional e as revisões trimestrais/anuais, estão bem documentados, em termos conceptuais, ficando por conhecer os detalhes da sua concretização. O processo de seleção de entidades privadas não é totalmente transparente, nesta fase. Os critérios de adjudicação de contratos carecem de uma elaboração pormenorizada e o equilíbrio entre preços e outros elementos deverá ser devidamente justificado (eventualmente em documentos complementares às peças legais que venham a ser necessárias). Deverão existir métricas de avaliação explícitas para a qualidade além da experiência e qualificações. Por exemplo, incluir elementos de satisfação dos utentes ou resultados clínicos. Há que garantir a transparência através da publicação de relatórios de avaliação pormenorizados, ou de publicação regular da informação estatística, facilmente acessível a toda a população.Para evitar potencial fragmentação pela introdução de entidades privadas no quadro dos cuidados de saúde primários do SNS é necessário dar atenção aos requisitos de integração de processos e de informação, como a partilha obrigatória de dados e a interoperabilidade entre as unidades públicas USF-Cs e o SNS. É bom antecipar as necessidades de formação aos prestadores privados para garantir o alinhamento com os protocolos do SNS. Tomando agora alguns pontos em maior detalhe. Em termos de pagamentos e responsabilidade financeira, a conjugação de pagamentos por capitação e de incentivos ao nível da USF-C é complexo, tanto mais que em processo concursal as candidaturas indicarão o preço a que estão dispostas a prestar o conjunto de serviços a prestar (que precisa de ser definido claramente).Para a constituição das USF modelo C (USF-C) são considerados dois critérios, a serem ambos respeitados. Primeiro, a taxa de cobertura de utentes com médico de família tem de ser inferior à média nacional há mais de um ano (pelo menos, suponho). Aparentemente, outra forma de ler este critério quantitativo é estar, em dois anos consecutivos, pelo menos, abaixo da média nacional da taxa de cobertura por médico de família. Este não será um critério muito exigente, devido à inércia do indicador (quer as contratações de médicos de família quer a evolução da população de cada USF não geram flutuações muito grandes de ano para ano) e haverá sempre unidades acima da média nacional e unidades abaixo da média nacional. Não é claro se se está a falar da média simples do indicador, calculado para todas as USF, ou se é o valor médio ponderado, em que cada USF é ponderada pelo número de pessoas abrangida (o que faz com que a média nacional seja dada pelo valor total de pessoas sem médico de família sobre o total da população residente abrangida pelo SNS). Por outro lado, este critério é também compatível com valores muito elevados de cobertura. Atualmente, não é um critério que venha a da origem a situações menos naturais. Mas em situações com elevada cobertura da população residente por médicos de família poderá ser menos evidente o interesse deste critério. Como exemplo de uma situação extrema, que está longe de se verificar e que não é previsível que se venha a verificar a curto prazo, se todas as zonas relevantes menos uma tivessem cobertura de 97% da população, e uma zona geográfica tivesse cobertura de 95%, esta última zona cumpriria o critério de estar abaixo da média nacional, embora se possa argumentar que o valor absoluto elevado não justificaria a criação de uma USF-C. Esta observação leva ao papel do segundo critério, que exige um mínimo de 4000 utentes sem médico de família atribuído, sendo, contudo, necessário definir a zona geográfica relevante. Será natural que seja neste contexto uma ULS, embora em alguns casos tal possa corresponder a uma extensa área geográfica, e cumprir este critério em zona geográfica de grande dimensão obrigará a reafectar utentes por médico de família para manter concentração geográfica de utentes por USF.Quer num critério quer noutro, ganharia clareza ter sido especificada a unidade geográfica de referência. A especificação de um mínimo de utentes sem médico de família atribuído procura assegurar que há um problema quantitativamente relevante, em que a criação de uma USF-C crie massa crítica suficiente para que a nova unidade possa ter economias de escala suficientes para um funcionamento eficiente. É interessante que seja dado a conhecer o que deu origem a este critério quantitativo.O artigo 3º estabelece que cabe à ACSS fixar o valor da contratualização. Suponho que sejam os parâmetros do modelo de remuneração que será descrito em regulamentação específica. Este valor tem como referência a região, não sendo, porém, claro se região se refere à zona de abrangência de uma ULS ou se várias ULS se encontram inseridas numa mesma região.O artigo 4º controla, ou tenta controlar, a composição da equipa da USF-C, o que desde logo pode retirar autonomia e capacidade de inovação à proposta de organização da USF-C. Havendo um modelo de pagamento por capitação e um conjunto de indicadores de acompanhamento, o controle da capacidade assistencial deverá ser realizado através desses indicadores e não por controlo direto (que terá sempre custos de monitorizar acrescidos) da equipa da USF-C.O que é definido como número “adequado”, e por quem, poderá permitir alguma flexibilidade de avaliação das propostas a USF-C, que deverá sobretudo responder à questão de saber se a equipa proposta terá incapacidade em responder às exigências assistenciais previstas. Em caso afirmativo, a candidatura deverá ser rejeitada. De outro modo, não deverá ser rejeitada mesmo que a composição das equipas não corresponda a composição que seria escolhida por quem está a avaliar as candidaturas a USF-C (isto é, deve-se dar espaço à inovação na organização, em vez de ser um “jogo de adivinhar” o que está na cabeça de quem avalia). É colocada a restrição de os membros da equipa, sócios ou acionistas da candidatura a USF-C não serem aceitáveis se tiveram vínculo contratual ao sector público nos últimos 3 anos (e não estando atualmente em situação de reforma). Esta restrição procura assegurar que a criação das USF-C não implica uma transferência de capacidade dentro do SNS e que consegue trazer mais capacidade de médicos de família ao SNS. Sendo uma intenção adequada ao contexto do problema de falta de cobertura por médicos de família, a minha principal preocupação está na credibilidade futura desta imposição. É razoável esperar que no processo de candidatura a USF-C esta condição seja respeitada pelas candidaturas. Os problemas desta regra poderão surgir mais tarde. Se passados vários meses, uma USF-C aprovada e a funcionar colocar a questão de ter perdido alguns profissionais de saúde e só os conseguir substituir por outros profissionais de saúde que saíram há menos de 3 anos do SNS, deixando como opção à ULS (ou à ACSS, ou à Direção-Executiva) a decisão sobre encerrar a USF-C ou deixar realizar esse recrutamento, receio que se acabe por aceitar o recrutamento (que será provavelmente a melhor decisão a tomar nesse momento). A suceder, abre a possibilidade de outras situações similares irem surgindo, acabando por se traduzir em menor acréscimo de capacidade do que se antecipava mesmo no momento de aceitação das propostas vencedoras a USF-C. Não fazer esse recrutamento, se vier a ser necessário, corresponderia a ter USF-C a encerrar antes de concluírem um ciclo de contratação, gerando certamente problemas de gestão política, mesmo que seja uma parte minoritária das USF-C a apresentar este problema. E quantas mais USF-C se criarem mais provável é que, estatisticamente falando, surjam problemas que testam a coerência das regras, e sobretudo as destinadas a evitar migração de capacidade internamente ao SNS.A constituição de uma USF-C pode ser feita, de acordo com a Portaria, por concurso ou por contrato direto. As regras no formato de concurso permitem que o critério único seja o preço mais baixo (calculo que haja um preço máximo, definido com base na capacitação ajustada que seria aplicada se fosse uma USF-B), ou então é possível dar até 35% de ponderação a outros fatores (o que permite valores mais elevados para elementos como anos de experiência e habilitações dos profissionais da USF-C, “a inovação, o impacto social e a existência de municípios como parceiros”.Aqui a minha preocupação estará em como assegurar que uma vez obtido o preço mais elevado através da inclusão desses outros fatores, incluindo a composição das equipas, essa configuração de profissionais de saúde envolvidos não se altera ao final de alguns meses. Não me pareceu que exista qualquer mecanismo de revisão preço pago caso haja uma alteração significativa dos fatores que são incluídos nos 35% dos critérios que não são o preço. O aceitar preços mais elevados para “remunerar” elementos que podem ser facilmente alterados exigirá uma monitorização frequente e com consequências automáticas. E nesse sentido, a participação de municípios será algo mais facilmente verificável e mais facilmente uma característica permanente do que o “contributo para a inovação” (ou até mesmo a configuração das equipas). De outro modo, o sistema de seleção das candidaturas vencedoras fica vulnerável a manipulação. A monitorização está prevista (Artigo 10º) e os indicadores que garantam que não há diminuição dos elementos que foram usados na definição de “proposta economicamente mais vantajosa” devem estar presentes. A redação do Artigo 5º permite que haja um enviesamento a favor de candidaturas com participação de municípios, que se traduz em possibilidade de um pagamento (preço) mais elevado nesse caso. Não é apenas de em situação de igualdade de condições propostas, optar pela candidatura que tem um município como parceiro. O aumento de preço, usando apenas a matemática do critério, poderá ser significativo.É útil aqui ter um pouco mais de formalização na discussão. 

Face a uma proposta que tivesse um preço 10% abaixo do preço máximo admissível no concurso, com todos os outros fatores iguais, e sem município envolvido, se a ponderação dada à presença de munícipio for de 15% (e 85% para o elemento preço), então uma candidatura com a presença de munícipio pode ter um preço 18% superior, o que neste caso seria ter o preço de candidatura igual ao preço máximo. Se o critério der o menor peso possível ao preço, 65%, sendo o restante atribuído ao fator munícipio, então a vantagem de ter um munícipio como parceiro sai reforçada, e o preço poderia ser quase o dobro da candidatura sem ter um município como parceiro e ainda assim ter um “score” de pontuação mais favorável. Parece ser de alguma forma um “prémio” excessivo para esta participação de um munícípio. Daqui resulta que a ponderação dada à parceria com munícipio deverá ser cuidadosamente avaliada nas suas implicações quantitativas para evitar que o critério permita preços excessivamente acima dos candidaturas rivais (sem munícipio) e assim ganhar. A vantagem quantatitativa será dependente da regra usada, e a que usei como ilustração é apenas uma de muitas possíveis. E em cada regra, a vantagem surgirá de forma diferente.Calculo que haverá também que venha expressar a preocupação oposta – o ser dado atenção ao preço “negligencia” a qualidade dos cuidados prestados. Essa preocupação é controlada pela definição das condições de candidatura, por um lado, e por monitorização de indicadores, por outro lado. O preço (custo da prestação do serviço) deve ser sempre um fator importante. E incluir na ponderação outros elementos dificilmente verificáveis não facilita a transparência do processo (por exemplo, não é simples verificar que são cumpridas promessas de inovação).Sobre a utilização de critérios adicionais ao preço, deixo para leitura um texto sobre o assunto: Understanding public procurement within the healthsector: a priority in a post-COVID-19 world. Além deste aspeto, globalmente, será relevante conhecer os detalhes de como uma USF-C é encerrada – que circunstâncias, com base em indicadores, levam à decisão de terminar uma USF-C? Qual o máximo de responsabilidade (risco) financeira pode suportar a parte privada da relação? Como se irá processar a renvação da USF-C (novo concurso?)? etc.É sempre bom conhecer que decisões serão tomadas em todas as contingências que seja possível prever, incluindo as que se prefere que não aconteçam (e saber o que é feito nessas situações é também uma forma de criar um enquadramento tal que os agentes económicos envolvidos as procuram evitar), e ter definido claramente quem tem poder de decisã se surgirem contingências não antecipadas.  Sendo a iniciativa das USF-C uma decisão política, poderá ser um instrumento útil no processo de conseguir atrair especialistas de medicina geral e familiar para o SNS. Como formato novo e sobretudo, como formato contratual, terá exigências diferentes na construção e acompanhamento face às USF-B. É normal que venham a gerar posições contra e posições a favor. Em termos de resultado esperado, muito dependerá dos termos contratuais que venham a ser estabelecidos, e estes deverão ser fortemente escrutinados antes de serem adotados. Prevenção (de problemas) é também importante neste assunto. 


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Depoimentos à Comissão Técnica Independente de estudo das unidades locais de saúde de cariz universitário

Depoimentos à Comissão Técnica Independente de estudo das unidades locais de saúde de cariz universitário

Julian Perelman (Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa)

Pedro Pita Barros (Nova School of Business and Economics, Universidade Nova de Lisboa)

07 de novembro de 2024

O presente documento apresenta os principais contributos para discussão apresentados em audiência solicitada pela Comissão Técnica Independente (CTI), instituída pelo Despacho n.º 10677/2024, com o objetivo de estudar as unidades locais de saúde de cariz universitário (ULSU) e a sua relação com o ensino médico, a formação e a investigação, de Julian Perelman (audiência realizada em 05 de novembro de 2024) e Pedro Pita Barros (audiência realizada em 06 de novembro de 2024).

Termos de referência da CTI:

a) Avaliar o modelo atual de funcionamento das ULSU, identificando os desafios estratégicos e o potencial de desenvolvimento, nomeadamente em contexto de articulação com os centros académicos clínicos;

b) Analisar a articulação entre as ULSU, as instituições de ensino superior e de investigação e os diferentes agentes e entidades de prestação de cuidados de saúde, com especial enfoque nos cuidados de saúde especializados de proximidade;

c) Propor modelos e estratégias de articulação sinérgicas das suas diferentes dimensões ao nível do ensino, da formação e da investigação nas ULSU, bem como a sua integração e articulação no quadro das redes de referenciação local, regional e nacional do Serviço Nacional de Saúde;

d) Identificar as melhores práticas nacionais e internacionais que possam ser adaptadas ao contexto e realidade das ULSU.

Posições comuns dos autores:

  1. O principal objetivo das ULSU é melhorar a integração dos cuidados, combinando serviços primários e hospitalares dentro de uma estrutura unificada.
  2. Existem problemas na definição das verbas disponibilizadas às ULS, assim como no modelo de governação, marcado pela falta de autonomia e responsabilização. Estes problemas aplicam-se às ULSU, em que as verbas se têm revelado insuficientes. Há a necessidade de uma revisão sistemática do modelo de financiamento e de governação das ULS.
  3. Há o reconhecimento de desafios específicos associados com o financiamento por capitação das ULSU, dado que estas têm, em geral, casos mais complexos e recebem doentes oriundos de áreas geográficas cobertas por outras ULS. Uma possibilidade é uma abordagem “Money follows the patient”, que obriga a uma definição de preços internos ao SNS. Deverá existir um valor de capitação ajustada para a complexidade, idade e patologia do doente. Modelos de ajustamento apenas baseados no diagnóstico, que não considerem a complexidade dos tratamentos, poderão ser insuficientes.
  4. Há o reconhecimento de as ULSU terem um papel crucial na educação médica (formação) e na investigação científica, sendo adequado ter orçamentos dedicados e afetação específica de tempo para as atividades de investigação.
  5. No caso da ULSU, um desafio específico decorre dos tratamentos inovadores de elevado custo. A participação das ULSU nas negociações de preços de medicamentos inovadores a serem introduzidos no SNS é vista favoravelmente. É vista desfavoravelmente a criação de um orçamento específico para a inovação (ou fundo dedicado a pagar a inovação).
  6. As ULSU, devido à sua relação próxima com universidades e estrutura mais complexa, exigem um modelo de governação distinto que inclua quadros específicos de representação e tomada de decisão dentro da ULSU. Esta perspetiva realça a necessidade de uma governação personalizada que tenha em conta as funções educativas e de investigação exclusivas das ULSU.

Considerações de Julian Perelman:

  1. O objetivo declarado da constituição das ULS é a maior integração de cuidados. Não há razão para que este não seja também objetivo das ULS Universitárias (ULS-U).
  2. A problemática central, apresentada publicamente, é a inadequação do orçamento. Esta inadequação não é específica às ULS-U, é referida por todas as ULS (e anteriormente pelos CH), e prende-se com desafios antigos de sub-orçamentação crónica, falta de autonomia e desresponsabilização das administrações. Estes temas devem ser tratados de forma genérica, para todas as ULS, com modelos mais adequados de orçamentação e governação.
  3. Uma questão específica é o pagamento maioritariamente baseado na capitação, inadequado para ULS-U que recebem utentes de fora da sua área de abrangência. Este problema, embora se coloque de forma mais aguda para as ULS-U, que oferecem cuidados mais complexos, pode também ser vivenciado por todas as ULS. Uma solução deveria ser “money follows the patient”, condição imprescindível para implementar melhor e credibilizar a liberdade de escolha. A ULS de origem financia a ULS de destino, como incentivo para as de origem manter os doentes e compensação para as de destino. A capitação deverá no entanto manter-se como fonte principal de financiamento.
  4. O ajustamento ao risco do pagamento per capita deverá ser adequado, tendo em conta não apenas a idade, sexo e patologia, mas também o nível de complexidade dos casos. Os ACG, que consta estarem a ser utilizados, poderão ser completados com dados dos GDH, que capturam melhor a complexidade.
  5. As funções de docência e formação dos especialistas das ULS-U são contempladas através do seu estatuto nas universidades (como docentes convidados, principalmente). No entanto, não existe orçamento para investigação clínica independente. Seria proveitoso existir um orçamento dedicado, por parte da FCT (ou AICIB) para promover esta investigação, e incentivos para a realizar através de libertação de tempo para investigação.
  6. A questão dos tratamentos inovadores de preços extremamente elevados pode ser contemplada de várias formas. Em primeiro lugar, ao contrário do que é referido, existe previsibilidade da entrada de novos fármacos (horizon scanning, aprovações pela EMA, entrada do pedido de financiamento no Infarmed), pelo que é possível estabelecer orçamentos adaptados com base em estimativas da despesa associada à entrada prevista dos novos tratamentos. Em segundo lugar, as ULS-U deveriam apoiar o Infarmed no processo de negociação com a indústria farmacêutica. Não é aceitável que quem paga os tratamentos não seja envolvido na negociação dos preços. Será uma forma de serem envolvidos numa problemática que lhes diz respeito, ganhar awareness quanto aos desafios da inovação, e poderem contribuir diretamente para a sua própria sustentabilidade e a sustentabilidade do SNS. Em terceiro lugar, deverá ser reforçado o processo de normas de orientação clínicas, redigidas imediatamente após a aprovação de financiamento, e a monitorização do seu cumprimento. Finalmente, não é desejável existir um orçamento separado para a inovação gerido centralmente, que desresponsabilizaria as ULS-U, contribuindo para um aumento desnecessário da despesa.

Considerações de Pedro Pita Barros

  1. Não disponho de informação estatística publicamente disponível suficiente para fornecer uma resposta baseada em evidência.
  2. As considerações apresentadas referem-se a análise estratégica.
  3. A criação de ULS, incluindo as ULSU, conjugam duas transformações simultâneas, ambas com efeitos relevantes: há uma integração vertical entre hospitais (universitários, no caso das ULSU) e há um financiamento definido por capitação (ajustada).
  4. A integração vertical de hospitais universitários com unidades de cuidados de saúde primários tem potenciais vantagens estratégicas: 1) coordenação / integração de cuidados, desde que se proceda a uma análise e redefinição de percursos clínicos e de fluxos de informação, reduzindo atrasos no tratamento e levando a uma melhor experiência do doente. 2) partilha de recursos, como equipamentos de diagnóstico e aproveitamento de economias de escala associadas com investimentos em tecnologias de informação e tarefas administrativas, melhor gestão de recursos, com coordenação e ligação entre os vários níveis de cuidados. Há eventuais vantagens de economias de escala em compras e em serviços partilhados; 3) partilha de riscos por agregação de unidades, e sua melhor gestão conjunta; 4) espaço de educação e oportunidades de investigação, incluindo investigação clinica nos cuidados de saúde primários, facilitada; 5) visão integrada das atividades de prevenção e de promoção da saúde, na medida em que a ULS internaliza os ganhos respetivos; 5) partilha de dados facilitada por decisões sobre sistemas de informação e métricas a utilizar para avaliação de desempenho e de saúde da população.
  5. A integração vertical de hospitais universitários com unidades de cuidados de saúde primários tem potenciais desvantagens estratégicas: 1) juntar hospitais universitários e cuidados de saúde primários numa única entidade administrativa pode conduzir a um aumento da complexidade administrativa e dos custos associados. Tal pode compensar os potenciais ganhos de eficiência. 2) Os hospitais universitários têm frequentemente custos operacionais mais elevados devido a atividades de investigação e formação. Quando se integra um hospital universitário com cuidados de saúde primários, a estrutura de custos pode mudar, potencialmente levando a despesas globais mais elevadas a serem distribuídas por todo o sistema; 3) maior complexidade de gestão – diferenças na cultura organizacional, prioridades e modelos operacionais entre hospitais universitários e unidades de cuidados de saúde primários podem levar a ineficiências. Os hospitais universitários normalmente têm missões acadêmicas e de investigação que podem não se alinhar com as missões mais focadas na comunidade dos cuidados de saúde primários. 4) A integração vertical pode levar à padronização dos protocolos que guiam os percursos clínicos para agilizar as operações, o que pode ser inibidor de inovação organizacional? (mais difícil introduzir inovações em sistemas organizacionais mais complexos); 5) choque de prioridades, os hospitais universitários podem dar mais importância à investigação e à formação, o que poderia desviar recursos das necessidades de cuidados de saúde primários. 6) menor autonomia dos cuidados de saúde primários, que podem perder a sua independência e capacidade de tomar decisões que respondam especificamente às necessidades da comunidade local. As decisões tomadas ao nível do hospital universitário podem nem sempre estar alinhadas com o que é melhor para os cuidados de saúde primários. O modelo atual, com financiamento separado das USF, baseado em indicadores específicos, pode entrar em conflito com os incentivos ao nível da ULS, levando à um desalinhamento dos objetivos (problema comum à todas as ULS, não só ULSU).
  6. A segunda transformação fundamental é o pagamento por capitação. Pagar hospitais universitários por capitação tem várias desvantagens: 1) sendo os hospitais universitários de elevada complexidade e tendo eventuais custos de formação a serem incluídos, a capitação ajustada apenas de acordo com o risco da população servida poderá não ser compensador financeiramente (o que no Serviço Nacional de Saúde acarreta dívida, pagamentos em atraso e regularizações extraordinárias, com efeitos negativos na qualidade de gestão). A capitação, se o valor não for definido adequadamente, pode desencorajar o investimento em novas tecnologias ou procedimentos. Acresce que há a considerar que os hospitais universitários servem procuras de serviços de outras ULS, devendo ou a capitação ser ajustada ou serem usados preços internos ao SNS. 3) a capitação poderá não ser suficiente para as missões mais vastas dos hospitais universitários, como o ensino e a investigação. 4) maior dificuldade técnica no estabelecimento do valor da capitação. Embora os modelos de capitação geralmente incluam ajuste de risco, ajustar com precisão para a maior complexidade e gravidade dos casos que são tratados pelos hospitais universitários pode ser difícil. Um ajustamento inadequado dos riscos da população servida pode resultar em perdas financeiras e desafios operacionais.5) riscos de instabilidade financeira, pois a capitação exige que as ULS façam a gestão dentro de orçamentos fixos, o que pode ser particularmente arriscado para as ULS com hospitais universitários devido ao seu duplo foco em cuidados de elevada diferenciação e educação
  7. Por outro lado, existem vantagens estratégicas em termos de controle de custos, eficiência e qualidade assistencial: 1) o financiamento por capitação permite, em princípio, um orçamento mais previsível e estável, tanto para o Estado quanto para a ULS (embora esta maior segurança orçamental possa ser subvertida se a regra de capitação resultar de uma posição relativa face a um valor global de orçamento arbitrário, em vez de um valor absoluto de despesa adequado ao movimento assistencial para a população coberta). 2) incentivos à eficiência: o pagamento fixo per capita incentiva as ULS a controlar custos, evitando exames e procedimentos desnecessários. Tal pode conduzir a uma utilização mais eficiente dos recursos e a uma redução das despesas gerais com cuidados de saúde. 3) como o pagamento da capitação não está ligado ao número de serviços prestados, as ULSU têm um incentivo financeiro para investir em prevenção e estratégias de promoção da saúde. O financiamento por capitação fomenta uma abordagem de saúde da população, incentivando a considerar os resultados de saúde da população. 4) o financiamento por capitação desencoraja o uso excessivo de testes de diagnóstico, procedimentos e outros serviços que podem não ter valor terapêutico suficiente e assim reduzir as despesas de saúde desnecessárias. 5) o financiamento por capitação incentiva as ULSU a adotarem uma abordagem mais integrada e baseada em equipas multidisciplinares para o atendimento. Isto pode levar a uma melhor coordenação entre várias especialidades e serviços, melhorando os resultados dos doentes e a qualidade geral dos cuidados, enquanto está associada a menor despesa.6) os pagamentos por capitação dão às ULSU mais flexibilidade na forma como usam os seus recursos do que modelos de pagamento baseados em processos ou atividade. Tal pode incentivar a adoção de práticas assistenciais inovadoras, como serviços de telessaúde ou equipas multidisciplinares. 7) uma vez que o benefício financeiro sob capitação vem de manter a população saudável e não do volume de serviços prestados, as ULSU são incentivadas a dar mais atenção em alcançar melhores resultados de saúde e maior satisfação do paciente – a lógica dos cuidados de saúde baseados no valor (value-based health care).
  8. Optar por integrar verticalmente um hospital universitário com unidades de cuidados primários na mesma área de abrangência implica ponderar os potenciais benefícios face aos desafios e riscos.
  9. A integração vertical em ULSU, para resultar, deverá satisfazer várias condições: a) estrutura de governação clara – deverá ter um modelo de governação interno que inclua a representação tanto do hospital universitário quanto das unidades de cuidados de saúde primários, com mecanismos que mitiguem a tendência para a predominância da visão hospitalar. Deverá ser criada uma missão e uma visão partilhadas que integrem os objetivos académicos, de investigação, e clínicos do hospital universitário com os objetivos orientados para a comunidade das unidades de cuidados de saúde primários. 2) Deverá ser clara a divisão orçamental entre atividades hospitalares correntes, atividades de ensino e investigação, e atividades de cuidados de saúde primários, a fim de identificar, e corrigir,  desequilíbrios de recursos e assegurar que cada área de atividade recebe financiamento adequado (eventualmente de fonte diferente, no caso das atividades de ensino e investigação); 3) Deverá existir clareza quanto à forma de tratar o risco financeiro, no contexto de financiamento por capitação, das ULSU, nomeadamente o que sucede se a verba atribuída for insuficiente face à despesa efetiva da ULSU. 4) deverá ser preservada a integridade acadêmica e de investigação científica, sustentando um quadro global de apoio à inovação (na investigação produzida e no ensino ministrado). 5) Aplicação de programas de gestão da mudança e formação de pessoal para criar uma cultura unificada (juntando três culturas numa mesma entidade: académica, hospitalar e de cuidados de saúde primários).
  10. Da discussão realizada durante a audição, foi dado o exemplo de remunerações bastante assimétricas entre profissionais de saúde do meio hospitalar e do meio académico e profissionais de saúde nos cuidados de saúde primários como exacerbando choques de cultura organizacional entre os vários grupos. No caso das ULSU, a existência dos profissionais em meio académico é uma fonte adicional de tensão a necessitar de acompanhamento, bem como eventuais assimetrias crescentes dentro das diferentes unidades, e das ULSU versus ULS. Aqui, a medida de assimetria deverá calculada com base no valor médio mensal depositado na conta bancária de cada profissional de saúde. A medida mais simples será o rácio S90/S10, em que S90 é o valor do percentil 90% nos valores de remuneração e S10 é o valor do percentil 10% nos valores de remuneração. Apenas as instituições possuem a capacidade de cálculo deste indicador de assimetria.
  11. Na definição dos pagamentos por capitação ajustada, face ao receio que a capitação ajustada não refletir ainda todos os custos diferenciais justificáveis associados às ULSU, será de considerar a possibilidade de um fundo de compensação ex-post, com regras definidas de forma a manter incentivos à eficiência e desincentivo à seleção dos doentes com menores custos. Tanto ULSU como ULS deverão fazer parte deste fundo de compensação, em que unidades com uma composição de doentes menos complexos contribuem em termos líquidos e unidades com doentes mais complexos recebem, sendo as contribuições calibradas pela eficiência de cada ULS. Para uma descrição de regras de cálculo possíveis, sugere-se a consulta de Pedro Pita Barros, Cream-skimming, incentives for efficiency and payment system, Journal of Health Economics, Volume 22, Issue 3, 2003, pages 419-443. Um exemplo de aplicação a um sistema de saúde é a Cuenta de Alto Costo (https://cuentadealtocosto.org), criada na Colômbia.
  12. Quanto à questão (colocada) de existência de fundo especifico para medicamentos inovadores, a experiência internacional de fundos específicos, nomeadamente no Reino Unido, sugere que não é uma alternativa interessante aos procedimentos atualmente em vigor em Portugal, sendo que no caso nacional será de contemplar uma intervenção mais ativa das ULSU na definição de preços e acordos de entrada no mercado de novos medicamentos, em cooperação com o Infarmed.
  13. Quanto à questão (colocada na audiência) de ajustamento para custos definidos com informação deferida, não é um aspeto específico das ULSU, e poderá seguir mecanismos automáticos de correção posterior (já usados oficialmente noutros contextos de definição de pagamentos em sistemas regulados).
  14. Quanto à questão (colocada na audiência) de pagamentos adicionais dirigidos a aspetos específicos, definidos de forma ad-hoc, não deverão ser uma regularidade na definição do financiamento das ULSU (ou de qualquer ULS) pelos efeitos de incentivos, contrários à procura de eficiência, que criam.
  15. Quanto à questão (colocada na audiência) de como medir o benefício do ensino e da investigação científica, não é claro em que medida essa informação deverá fazer parte do sistema de financiamento, por um lado. Por outro lado, se garantir esse benefício for um objetivo, então deverá procurar-se a melhor forma de o alcançar, o que dispensa a sua medição exata em termos de comparação das alternativas. 
  16. Quanto à questão (colocada na audiência) de como financiar as atividades associadas à formação pré-graduada, graduada e investigação, estas deverão ser financiadas por fórmulas próprias, depois de uma adequada valorização. Não deverão ser valores incluídos na capitação associada com as necessidades de cuidados de saúde da população abrangida pela ULSU.
  17. Quanto à questão (colocada na audiência) da relevância de uma carreira integrada com profissionais dedicados quer ao trabalho assistencial quer ao trabalho académico, sem prejuízo de opinião baseada em estudo adicional, considero ser adequado procurar-se a solução que oferecer maior flexibilidade quer às ULSU quer às Universidades, através de acordos bilaterais que sejam estabelecidos em termos de emprego. A existência de reconhecimento de competências específicas associadas a esta carreira integrada deverá ser independente dos vínculos laborais.
  18. Quanto à questão (colocada na audiência) de concorrência (na escolha do cidadão) entre unidades do SNS financiadas por capitação e unidades do SNS financiadas por produção que servem a mesma população, numa primeira abordagem, é, a meu ver, tratável numa lógica de preços internos do SNS (“Money follows the patient”), embora mereça reflexão adicional antes de uma posição definitiva.
  19. Globalmente, as características adicionais de uma ULSU face a uma ULS estão ligadas aos dois aspetos de integração vertical e de financiamento por capitação. O financiamento por capitação é sobretudo um problema técnico de definição do valor adequado, não um problema conceptual.
  20. Se o SNS não tiver a capacidade técnica de realizar os cálculos apropriados, o financiamento por capitação pode funcionar contra a ideia de ULSU. Se o financiamento por capitação não for credível nas suas implicações financeiras, então será essencialmente irrelevante para a discussão entre haver ou não ULSU. A complexidade adicional da estrutura vertical com ensino universitário tem de ser contrastada com os benefícios de coordenação entre níveis de cuidados de saúde através de elementos organizacionais. 
  21. Se houver uma atenção adequada à gestão da mudança, à conciliação das diferentes culturas existentes, e ao equilíbrio entre hospital universitário e cuidados de saúde primários em termos de poder de decisão, a integração em ULSU poderá ser preferível a manter as entidades em separado.
  22. Numa lógica global do SNS, será preferível a manutenção das ULSU face à alternativa de fragmentação de modelos organizativos dentro do SNS, com mecanismos distintos de financiamento para cada tipo de unidade.


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Saúde mental e bem-estar: comentário ao Stada Health Report 2024

Tive a oportunidade de estar no painel “A saúde mental dos portugueses numa Europa digital”, na conferência de apresentação do Stada Health Report de 2024, onde a conversa andou pelos resultados do inquérito da Stada na parte reference à saúde mental. Como o tempo de conversa em painel é inevitavelmente curto, face a alguns resultados do inquérito decidi passar a escrito as impressões resultantes da preparação da sessão. 

1 O Stada Health Report 2024 e saúde mental 

O Stada Health Report 2024 tem uma especial atenção, na parte referente a Portugal, às questões de saúde mental e o bem-estar dos portugueses. O documento apresentado introduz números e pontos de interesse diversos. 

Os números centrais, no que a esta parte diz respeito, são claros. Enquanto 63% dos portugueses classificam a sua saúde mental como boa ou muito boa, a solidão continua a ser um problema significativo, afetando 49% dos portugueses (ainda assim menos que os 52% dos europeus inquiridos no seu conjunto). As gerações mais jovens, apesar de estarem mais ligadas digitalmente, relatam níveis mais elevados de solidão, muitas vezes ligados ao tempo excessivo gasto nas redes sociais digitais. O relatório apela à conciliação entre a vida profissional e a vida privada, que contribui para a solidão e os desafios de saúde mental, particularmente entre os mais jovens.

Estes resultados são plausíveis pela metodologia usada, pelo que contribuem para o nosso conhecimento sobre a saúde mental e o bem-estar, que passaram a receber muito mais atenção depois do choque da Covid-19. A situação já existia, em grande medida, e simplesmente não recebia grande atenção. O relatório Stada 2024 gera mais perguntas, e sugere que retomemos discussões recentes, na procura de soluções para problemas que surgem como quantitativamente relevantes.

Um paradoxo nos números?

Serão os portugueses uns “solitários felizes”, como quase se pode inferir do titulo “A geração mais nova aparenta ser a mais feliz, mas com um maior sentimento de solidão”, ou há algo mais para explorar? Para saber mais, será interessante olhar para as respostas, e ver se os mais felizes indicam mais ou menos solidão.

A mesma ideia de cruzamento de respostas dará certamente indicações importantes quando se confrontar os motivos de solidão com a idade. A minha conjetura é a perda recente de conjuge, familiar ou amigo ser importante na geração mais velha, e o trabalho a partir de casa ser relevante sobre para as pessoas em idade activa e as mais jovens dentro destas. Também é fácil prever que as soluções para a solidão variam consoante o motivo subjacente. 

Por que discutir a saúde mental e o bem-estar?

Portugal, à semelhança de muitos outros países europeus, está a assistir a uma mudança na forma como a saúde mental é percecionada e gerida. De acordo com o STADA Health Report para Portugal, 63% dos inquiridos portugueses consideram a sua saúde mental boa ou muito boa, um valor que reflete uma sensação moderada de bem-estar mental na população e 62% referiu sentir-se feliz. Apesar dos valores serem muito parecidos, bem-estar e saúde mental são conceitos diferentes, e traduzem realidads distintas ainda que relacionadas.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde mental como um estado de bem-estar que permite às pessoas lidar com o stress, trabalhar produtivamente e contribuir para a comunidade. Não é a simples ausência de doença.

O bem-estar mental refere-se a um estado positivo de saúde emocional, psicológica e social, caracterizado por um sentimento de felicidade, resiliência, equilibrio emocional e capacidade de lidar eficazmente com os desafios da vida. Engloba emoções positivas, um senso de propósito e a capacidade de se envolver em relacionamentos e atividades gratificantes.

A preocupação com a saúde mental acaba por frequentemente  centrar-se no diagnóstico e tratamento de doenças ou distúrbios mentais. Tende a concentrar-se na doença mental, visando prevenir, gerir ou tratar. O bem-estar mental é um conceito mais amplo e positivo. Inclui medidas preventivas, fomentando a resiliência e promovendo o desenvolvimento emocional e psicológico. Enquanto a saúde mental se concentra no tratamento, o bem-estar mental envolve a criação de um estado contínuo de felicidade e satisfação com a vida. O relatório STADA acaba por focar em aspectos de bem-estar mental, como aspectos de nutrição e exercício fisico, e menos na saúde mental/doença mental.

Dado o crescente foco no equilíbrio entre vida profissional e pessoal e na prevenção do burnout, a promoção do bem-estar mental alinha-se bem com estes objetivos, promovendo uma força de trabalho mais saudável e produtiva. 

Em resumo, o STADA Health Report oferece uma imagem do bem-estar na população a necessitar de clarificação, com maior exploração dos dados recolhidos, onde muitos se envolvem em comportamentos saudáveis e relatam felicidade, mas questões como solidão e burnout prejudicam o bem-estar mental mais amplo. Isto sugere que, embora a população esteja consciente e valorize a saúde pessoal, existem desafios subjacentes que precisam de ser abordados para melhorar o bem-estar geral.

A falta de motivação e de tempo foram as principais razões apontadas pelos portugueses para negligenciarem o seu bem-estar. Ainda assim, há 89% dos portugueses inquiridos que revelam dedicar-se a exercício físico e a manter uma alimentação saudável para cuidar da saúde.

Revela-se uma vez mais a necessidade de encontrar um melhor equilíbrio entre a vida profissional e pessoal. A pressão no trabalho foi citada por muitos como um fator que contribui para a solidão.

A solidão inesperada

Um dos números chave do relatório indica que, 63% dos inquiridos portugueses classificaram a sua saúde mental como boa ou muito boa, mas a solidão continua a ser um problema significativo. Portugal, tal como o resto da Europa, tem um problema com a solidão, com as gerações mais jovens a sentirem-se mais solitárias, apesar dos níveis de felicidade mais elevados. Como referido antes, estes dois elementos poderão refletir uma polarização grande no nível de bem-estar, com causas diferentes. Ainda assim, os valores elevados sugerem uma necessidade de confirmação no futuro. 

Redes sociais: o mundo digital não substitui o mundo fisico

A era digital, caracterizada pela presença online constante, redefiniu as interações sociais. Ao mesmo tempo que permite a conectividade, também pode alienar indivíduos, particularmente as gerações mais jovens, que relatam níveis mais elevados de solidão, apesar de serem mais ativos digitalmente. Em Portugal, a geração mais jovem parece ser particularmente vulnerável, com muitos a sentirem que o tempo excessivo passado nas redes sociais contribui para a sua solidão. Este resultado em si parece a confirmação de impressões que se vão tendo, e precisamente por isso será interessante que o inquérito explore um pouco mais em detalhe, e até em comparação com outros países. Será resultado de um pequeno número de respostas mais fortes, ou uma variação média global?

O local de trabalho e o papel das organizações

A saúde mental no local de trabalho deve ser abordada como uma questão organizacional, e não apenas individual, e na perspectiva mais ampla de bem-estar. Ou seja, há a necessidade de as diversas entidades que têm trabalhadores, incluindo naturalmente as empresas, abordarem proativamente os riscos no ambiente de trabalho para o bem-estar e para a saúde mental. 

O relatório EXPH[1], de 2021, de salienta que as condições do local de trabalho têm um impacto direto na saúde mental dos trabalhadores, e a saúde mental deve ser integrada nas políticas de saúde e segurança no trabalho. Embora o relatório foque nos trabalhadores de unidades de saúde, os princípios apresentados são, na verdade, mais gerais. Ao colocar-se a saúde mental e o bem-estar como uma questão organizacional, a opinião expressa pelo painel EXPH implica mudanças significativas na forma de dar resposta aos desafios da saúde e bem-estar mentais, incluindo um maior envolvimento da liderança das organizações e das políticas no local de trabalho para a promoção um ambiente propício ao bem-estar mental. 

Esta mudança de perspectiva exige que as organizações avaliem e melhorem fatores como a carga de trabalho imposta, cultura do local de trabalho, e sistemas de apoio aos trabalhadores. Ao criar ambientes que apoiam o bem-estar mental, as organizações, por promoverem uma força de trabalho mais saudável e produtiva, acabam por recolher benefícios económicos significativos, como menor rotação de trabalhadores, menos baixas médicas e melhor desempenho.

Várias propostas do Relatório EXPH podem ser aplicadas no contexto do Relatório STADA Saúde, particularmente no que diz respeito à saúde mental e ao bem-estar mental no local de trabalho e à conciliação entre a vida profissional e a vida familiar. 

O relatório STADA alinha-se com as preocupações e propostas surgidas em diversos relatórios da Comissão Europeia, nomeadamente no esforço para se conseguirem ambientes de trabalho amigos do bem-estar mental. No ambiente de trabalho, as organizações podem definir e aplicar políticas para reduzir as elevadas cargas de trabalho e permitir uma maior flexibilidade nos horários para mitigar o stress e melhorar o bem-estar mental.

Os resultados reforçam ainda a necessidade de programas de formação, até junto de dirigentes, que aumentem a sensibilização para o bem-estar mental e para a saúde mental no local de trabalho. Ao treinar gestores e funcionários no reconhecimento precoce de problemas de bem-estar mental e de saúde mental, as organizações podem apoiar melhor seus trabalhadores, reduzir o estigma em torno da saúde mental e incentivar a intervenção precoce.

Cuidados metodológicos na leitura dos resultados do inquérito

Neste tipo de inquéritos, é preciso ter em atenção que a interpretação feita por quem responde das perguntas pode levar a uma avaliação relativa face às expectativas (o que quem responde esperava/gostava que fosse a realidade). Não temos qualquer informação sobre o ponto de referência.

A solidão auto-reportada na resposta à pergunta feita no inquérito poderá ser diferente das medidas de solidão construidas com base em experiências (também auto-reportadas) das pessoas em várias dimensões, o que poderá influenciar comparações com outros estudos.

Certamente que outras pessoas terão outras observações, e potenciais explicações para os resultados. Ao debater estes resultados vai-se construindo um conhecimento comum, útil para perceber a realidade em dimensões menos conhecidas em geral, e para definir que mais precisamos de saber nestas áreas.

[1] Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH), Supporting mental health

of health workforce and other essential workers, 2021, https://health.ec.europa.eu/document/download/d8878481-11d9-46fe-b46d-ae3b1eae5513_en


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Da semana passada: Learning by doing com o ChatGPT

Em dois artigos recentes, Luis Aguiar-Conraria (Learning by doing, Expresso, 20 de setembro de 2024) e Paulo Trigo Pereira (Ensaios escritos pelo ChatGPT, Observador, 22 de setembro de 2024) falaram sobre o uso de instrumento de inteligência artificial (IA) por parte dos alunos no ensino superior. Ambos falam do ChatGPT, e existem outras ferramentas de IA que podem ser usadas (há uma que vai gerando parágrafo a parágrafo o texto de um trabalho científico que se queira fazer, por exemplo; outra, ajuda a encontrar referências bibliográficas ligadas a um tema que se escolha ou uma referência que se dê inicialmente; outra ainda, ajuda a sumariar textos científicos fornecidos em formato pdf, com mais precisão do que o ChatGPT). E estou certo que muitas mais vão surgir.

Quer para o Luís Aguiar-Conraria quer para o Paulo Trigo Pereira, a questão não é se os alunos vão usar estas ferramentas – vão, e já usam; e sim como as devemos usar no ensino (universitário, no caso). Tenho total concordância com essa posição, é inevitável que sejam usadas, e em versões sucessivamente mais sofisticadas. O verdadeiro desafio é descobrir como as usar da melhor forma no processo de ensino.

E para isso, experimentar, como ambos referem, é o elemento central, sendo que será muito cedo ainda para sabermos o que será a estabilização na utilização destas ferramentas (como foi no passado o uso da calculadora, do computador e da calculadora científica). 

Tal como em muitos avanços tecnológicos nas mais diversas áreas vamos ter três grandes tipos de mudança:

1) haverá tarefas que serão mais facilmente e mais precisamente feitas por estas ferramentas – não valerá a pena pedir aos alunos que vão ler textos completos nas revistas e livros das bibliotecas universitárias. Esses recursos vão passar a estar disponíveis de outra forma. Não dispensará de ler a fundo os textos que venham a ser cruciais para compreender uma matéria, mas muitos outros serão abreviados. Ganha-se tempo e conveniência.

2) haverá tarefas que passarão a ser realizadas de outra forma – a elaboração de trabalhos passará a ser feita de forma diferente, e como tal a forma de ajudar os alunos nesse processo e depois os avaliar também terá de ser diferente. Provavelmente, dando menor peso ao que vem escrito e mais atenção à discussão que os alunos façam. O que poderá trazer uma evolução curiosa de regresso à oralidade com presença física em vez de leitura de documentos escritos.

3) será possível pedir e realizar trabalhos com estas ferramentas que não era possível pedir antes. Por exemplo, em termos de análises estatísticas, a utilização destas ferramentas como “mentores” e “construtores de código” pode acelerar o seu uso e sofisticação. A sua utilização para garantir que todos os elementos essenciais são cobertos nos trabalhos. Reparo que não estou ainda a ter imaginação suficiente para o que possa ser feito de totalmente de novo neste campo. Haverá certamente ideias novas, associadas até a novas competências, que irão emergir. 

Assim, embora a nossa atenção ainda esteja muito centrada no que vai ser substituído nos processos atuais – e nas avaliações dos elementos habituais, como trabalhos e exames, a parte mais interessante será o que muda. O exemplo de discussão em aula, dado pelo Paulo Trigo Pereira, à volta duma primeira consulta junto do ChatGPT de um conceito é um bom início. Há outras possibilidades: em lugar de dar mais bibliografia para ser lida sobre um tópico, dar dois ou três possibilidades de perguntas a fazer ao ChatGPT (ou outra ferramenta desse tipo), e a partir das respostas os alunos podem partir para a exploração individual, em formato de diálogo. Claro que nalgum momento terá de haver um confronto do resultado desse diálogo com o conhecimento consolidado. Estou certo de que até isso levará a que apareçam ferramentas que o fazem.

Das experiências que tenho feito, a conclusão é simples: de momento, estas ferramentas são mais úteis no processo criativo, incluindo no feedback a dar aos alunos, do que na substituição dos mecanismos de avaliação, como correção de exames ou trabalhos. Até se poderá conseguir usá-las de forma a reduzir o tempo e o trabalho associado com a classificação dos alunos. Só que não será a utilização mais interessante das potencialidades da IA. 

Escrever sobre IA não pode terminar sem se perguntar ao próprio ChatGPT onde poderá ser útil no ensino. Deixo aqui os tópicos sugeridos: AI-Powered Personalized Learning Platforms, Automated Grading Systems, AI-Driven Peer Review and Collaboration Tools, Intelligent Tutoring Systems, AI-Powered Classroom Management, Natural Language Processing (NLP) for Real-Time Feedback, Virtual Classrooms with AI-Enhanced Discussion, AI for Accessibility, Predictive Analytics for Student Success, Gamified Learning with AI, AI-Driven Simulations and Virtual Labs, Lifelong Learning and Upskilling, AI in Curriculum Design.

Repararam certamente que os coloquei em inglês. Fi-lo por uma razão simples, estas ferramentas são muito melhores em inglês do que em português (algo que o Paulo Trigo Pereira também referiu), o que poderá colocar em vantagem quem se sentir mais à vontade a trabalhar em inglês (ou nas línguas em que haja maior “material de treino” para a IA). Também as diferenças entre homens e mulheres no mercado de trabalho poderão ser influenciadas pelas diferenças de utilização destas ferramentes que possam ter. Deixo como sugestão de leitura, este texto, de João Pedro Pereira, sugerido pela Céu Mateus, pelo que tem de implicações para a forma como se desenvolve e promove o seu uso no ensino.

Do conhecimento passado sobre novas tecnologias, sabemos que há sempre um período inicial de muitas direções tentadas. Nem todas terão sucesso. Não conseguimos é em geral perceber à partida quais serão as melhores. Estamos nessa fase de levantar poeira.A pergunta a que vamos ter necessariamente de responder é: Como podemos aproveitar essas ferramentas para melhorar o ensino, sendo a própria noção de ensino poderá mudar? 


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Lançamento do Nova SBE Institute of Public Policy e duas perguntas

DoI: trabalho na Nova SBE. Este post não é publicidade institucional.

Decorreu na passada sexta-feira, 20 de setembro, o lançamento do Nova SBE Public Policy Institute. Quem quiser saber mais detalhes pode consultar o link.

Na sessão de lançamento, houve duas perguntas que me foram dirigidas e às quais não houve tempo de dar resposta. Conforme prometido, venho dar aqui as respostas curtas (qualquer das perguntas merece uma resposta mais longa e detalhada):

  1. Is there any major incentive misalignment in the Portuguese healthcare system?
  2. Can Public Policy foster economic growth via exports of Healthcare, CRO, Biopharma and Med Tech?

Para a primeira pergunta, Is there any major incentive misalignment in the Portuguese healthcare system?, a resposta é sim, existem vários problemas de desalinhamento de incentivos. E é possível dar exemplos desde elementos micro até elementos macro. Para dar dois destaques, um de natureza mais micro e outro de natureza mais macro, escolho, na parte micro, os incentivos internos às Unidades Locais de Saúde, na ligação entre cuidados de saúde primários e hospitais. Na parte macro, o desalinhamento de incentivos mais relevante está em as Unidades Locais de Saúde (tal como os hospitais antes delas) terem em geral mais preocupação com o que a “tutela” do que com a satisfação dos utentes (ainda que a retórica oficial diga o contrário, a prática é suficientemente clara). Há muitos outros exemplos, seja no sector público, seja no privado (com ou sem fins lucrativos), seja na ligação entre os dois.

para a segunda pergunta, “Can Public Policy foster economic growth via exports of Healthcare, CRO, Biopharma and Med Tech?”. Também aqui a resposta é sim, mas não as políticas públicas na área da saúde. São as políticas públicas da área da economia, o que dantes se chamava política industrial, que deverão ter essa missão. Não faz, a meu ver, muito sentido distorcer o funcionamento do sistema de saúde, em particular o SNS, para promover o desenvolvimento de empresas. Adicionalmente, a dimensão do sistema de saúde português dificilmente será suficiente para o desenvolvimento sustentado de empresas. A dimensão nacional é demasiado pequena para garantir essa sustentabilidade de negócios. Dito isto, há possibilidades mutuamente vantajosas de usar o sistema de saúde português, SNS incluído, para encontrar oportunidades de inovação, e de testar soluções, envolvendo as unidades de saúde, as empresas, e as universidades e centros de investigação. Para dar uma resposta mais completa recorro a um post com mais de três anos (de 21.07.2021), onde detalho um pouco mais como penso que se poderia atuar neste sentido:

“A sugestão é pensar na relação das entidades do SNS com os seus fornecedores de um modo que ajude à identificação de oportunidades de inovação, que começando localmente possam, algumas pelo menos, alcançar escala internacional. Tal poderá suceder na prestação direta de serviços à população, mas será muito mais provável que ocorra na criação ou aperfeiçoamento de bens e serviços utilizados por prestadores de cuidados de saúde (públicos ou privados). Por exemplo, um hospital ao identificar uma necessidade específica tem de ter disponíveis os mecanismos formais e de apoio que lhe permitam estabelecer uma relação com um ecossistema de inovação de base local ou próxima (universidades/centros de investigação) para encontrar uma solução para o problema encontrado. O desenvolvimento, inicialmente na esfera local, dessa solução poderá depois, através de instrumentos de política industrial, receber as condições necessárias para ganhar escala e operar no mercado internacional (vender a outros prestadores, públicos ou privados, de outros países essa mesma solução).  

O principal contributo do Serviço Nacional de Saúde está na identificação e eventual exploração de oportunidades de inovação e não no fornecimento de escala de longo prazo (que é limitada pela dimensão do país) ou na criação de “mercado protegido” (que seria prejudicial ser for uma estratégia seguida por todos os países). 

Partindo deste princípio genérico, o passo seguinte é a definição de medidas concretas que permitam às entidades do SNS ter este papel. Sem preocupação de exaustividade, sugerem-se para discussão as seguintes propostas: 

Usar os processos de contratação pública (e privada) para desenvolver inovação. A natureza particular dos bens e serviços de saúde criam barreiras específicas, entre elas a informação sobre as necessidades que possam ser inspiradoras de inovação e a estabilidade de decisões de aquisição (para permitir o tempo de realizar a inovação). Os processos de contratação e aquisição de bens e serviços deverão ser conhecidos, regulares (estabilidade no tempo) e serem claros nas dimensões de inovação que permitem (não serem apenas determinados pelo preço mais baixo). A existência de plataformas de diálogo local sobre a evolução das necessidades sentidas pelos prestadores de cuidados de saúde e sobre as capacidades existentes nas empresas e nos centros de inovação será um elemento facilitador importante. A definição dos termos de contratação ou de aquisição de bens e serviços deverá ter em conta estes diálogos, sem criarem mercados protegidos. As parcerias para a inovação entre prestadores de cuidados de saúde do SNS, empresas e universidades/centros de investigação poderá ser facilitada pela disponibilização de minutas de contratos tipo de parceria que reduzam os custos da sua elaboração (estes contratos tipo devem ser facilmente monitorizáveis e procederem a uma divisão dos ganhos de inovação que ocorram, não sendo obrigatória a sua utilização). Mais ainda, a utilização das compras públicas poderá ser utilizada para fomentar inovação sustentável do ponto de vista ambiental, alinhando assim com mais do que um dos objetivos definidos no Regulamento do Mecanismo de Recuperação e Resiliência.

Criação de apoio à formação de profissionais de saúde em investigação e desenvolvimento, tecnologia, evolução digital e empreendedorismo, na ótica de fornecer os conhecimentos necessários para a identificação de oportunidades, por um lado, e para uma adequada gestão das relações de parceria, por outro lado. Idealmente, deverá utilizar-se uma entidade existente para organizar esta iniciativa, sendo avaliada pelos resultados produzidos em termos de parcerias de inovação realizadas a três anos envolvendo profissionais que tenham participado nestas ações. 

Promoção de exercício anual de “horizon scanning” e elaboração de cenários a médio e longo prazo (prospetiva) para a prestação de cuidados de saúde a nível global, divulgados dentro do sistema de saúde português, como serviço público de informação sobre a qual ideias possam ser desenvolvidas. Por exemplo, um primeiro exercício poderá ser sobre o papel da inteligência artificial na prestação futura de cuidados de saúde (promessas, becos-sem-saída, áreas desconhecidas, etc.). 

Definir mecanismos que facilitem a inovação para aplicações na área da saúde por parte de sectores tradicionais da economia portuguesa (por exemplo, mobiliário). 

Criar formas de divulgação e programas de apoio que vençam barreiras iniciais para levar a que inovações desenvolvidas no âmbito da saúde possam ter aplicações noutras áreas.  

Colocando a inovação no centro da relação do SNS com a atividade empresarial torna-se relevante conhecer como atualmente se caracterizam os vários potenciais intervenientes. Em particular, saber como as diferentes entidades do SNS pensam, se é que pensam, nas suas necessidades que requeiram elementos de inovação; saber como as universidades, centros de investigação, centros de incubação de novas empresas e empresas encaram estas relações; saber como as entidades públicas de apoio à inovação olham para a adequação dos instrumentos que disponibilizam, etc.

No que respeita à capacidade das unidades do SNS terem este papel adicional à sua atividade assistencial, é necessário ter em mente que não há nem investigação nem inovação sem um corpo clínico altamente diferenciado e motivado. É necessário um programa de retenção e atração destes profissionais, pela possibilidade de meios e tempo para investigar e inovar. Como instrumento complementar aos investimentos que sejam realizados, é essencial criar os enquadramentos (legais e funcionais) para esta investigação tenha lugar. Sugere-se a criação de mecanismos que permitam sequências de carreiras profissionais com períodos passados em universidades e em unidades de saúde, sem que haja necessidade do profissional de saúde ter que permanentemente negociar com cada um dos lados (universidade e/ou unidade de saúde) a sua situação.”