Aviso: Hoje deu-me para um texto um pouco mais técnico, resultante de preocupações com a forma de pagamento aos hospitais e as suas implicações. Como há pouco tempo houve um comentário de desafio a falar sobre estes temas, começo hoje a discussão desse tema. Começo é mesmo o termo, iremos discutindo com vagar. O ponto de partida é um sumário sobre este assunto que foi disponibilizado há poucos dias.

Foi publicado recentemente um relatório do Nuffield Trust (baseado em Londres) sobre sistemas de pagamento a hospitais na Europa.

Uma vez que a despesa nos hospitais é um problema presente no Serviço Nacional de Saúde desde há muito, é interessante saber que nos outros países também não foi encontrada ainda a fórmula perfeita.

Continuam-se a tentar encontrar soluções, e olhar para o que se vai fazendo nos vários sistemas podemos ajudar a pensar no nosso.

A tendência geral dos sistemas de pagamento é procurarem reflectir o desempenho realizado.  A utilização de episódios tipo (em Portugal representados pelos GDH) tem-se generalizado quer em numero de países quer em tipo de cuidados a que são aplicáveis.  A primeira tendência foi a de ir aumentando o numero de GDHs na tentativa de reconhecer situações especificas. Mas com muitos episódios tipo, o numero de casos em cada um é reduzido o que dificulta o estabelecimento de preços estáveis para esses GDHs. Em consequência nalguns países começa-se o movimento inverso, de redução do numero de GDHs.

A passagem de pagamentos por orçamento global para pagamento por episódio levou, como seria de esperar, a um aumento do numero de episódios e a um aumento da despesa total (mesmo que por episódio se pague menos do que antes).  As novas ideias agora vão no sentido de definir episódios de doença e não episódios de tratamento. A diferença está em um episódio de doença poder ser composto por vários episódios de tratamento. Corresponde a alguma agregação adicional. Aliás se num ano se pensar em pagamento para os vários episódios de doença que uma pessoa possa ter chega-se ao pagamento por capitação.

O pagamento de acordo com o desempenho é intuitivamente apelativo. Mas os problemas surgem na aplicação da ideia. Não há consenso sobre que medida de desempenho usar para efeitos de pagamento, qual a intensidade de pagamento que é necessária para induzir mudança de comportamento, etc.

E procurar ser demasiado detalhado no sistema de pagamento gera problemas operacionais (perde-se base de conhecimento para um correcto estabelecimento de preços) mas também conceptuais (se o detalhe levar a uma individualização de pagamentos que se comece a afastar de um sistema prospectivo).

De qualquer modo, algumas destas ideias são certamente aplicáveis no contexto português, desde que devidamente pensadas.

Sugiro também a leitura do texto de Nigel Edwards, aqui, sobre a evolução no sentido de pagar de acordo com o valor para o doente gerado pelo serviço em vez de pagar os custos de prestação do serviço.