Recebi num comentário mais um desafio para continuar a discussão das entradas em medicina (obrigado Miguel Leite);

“Gostaria, se fosse possível, que harmonizasse ainda a sua argumentação com a teoria do monopólio crescente nos centros urbanos (onde, habitualmente, se concentrariam esses graduados) e mesmo com a procura induzida/rendimento-alvo também pelos “desempregados” (visto que, mesmo não estando no SNS, poderiam sempre ter um consultório privado).
E, sem querer abusar, se tem conhecimento de países onde esse aumento de graduados/médicos tenha conduzido a diminuição de preços, e fundamentalmente, a ganhos em saúde. (ouvi algo sobre a Holanda, mas não tenho a certeza). Itália é o exemplo mais repetido do inverso.”

Hoje, trato apenas da teoria do monopólio crescente – esta teoria baseia-se na lógica de transmissão de informação – de uma forma simples, quando há mais médicos numa cidade (ou zona geográfica), a informação que cada pessoa / doente tem e transmite sobre um médico é menor do que quando há menos médicos, daí que cada doente se torne menos sensível a mudar de médico para uma mesma diferença de preços das consultas (ou actos) entre médicos. Tecnicamente, a elasticidade da procura ao preço será menor, fazendo com que os preços praticados possam ser superiores. Corresponde a uma resultado em que à entrada de mais profissionais no mercado, por motivos de informação, aumentam os preços (e não uma diminuição como normalmente se considera quando há um aumento de oferta). A despesa total em consultas e cuidados de saúde pode então aumentar quando aumento o número de prestadores.

A questão colocada é saber se este mecanismo pode ser argumento para que se limite o número de entradas nas faculdades de medicina, conforme me parece ser a ideia implícita na questão colocada. (Se assim não for, agradeço a clarificação).

Como primeiro comentário, este mecanismo do monopólio crescente não é directamente aplicável aos cuidados de saúde cobertos e prestados directamente pelo Serviço Nacional de Saúde, nem aos cuidados de saúde cobertos por algum outro mecanismo de seguro, como os subsistemas ou os seguros de saúde privados. Nestes mecanismos de seguro, o doente está já em grande medida isolado do efeito preço, por um lado, e a remuneração do médico, por seu lado, está dependente da negociação que estabelecer com os “seguradores” (em sentido lato), ou seja, do salário que tiver no SNS, do pagamento que receber das seguradoras e do acordo que tiver com os subsistemas.

O papel puro de transmissão de informação como factor de redução da elasticidade procura preço e como tal de aumento de preços ficará apenas para as relações que podemos chamar de privado – privado, isto é, doentes privados que vão ao consultório privado, e que pagam por inteiro a consulta ou o tratamento em causa. Este efeito tenderá a ser relativamente menor no sistema português, e apesar de não haver nenhuma estimativa para o seu papel no sistema português de saúde, conjecturo que dificilmente terá uma magnitude que justifique uma restrição das entradas nas faculdades de medicina. Para se poder usar esse argumento, ter-se-ia que mostrar que o número adicional de médicos formados implicaria um acréscimo muito significativo da despesa com cuidados de saúde por subida de preços – note-se que o que importa é o efeito adicional de “monopólio crescente” atribuível às vagas de entrada adicionais que tenham existido no passado recente.

Depois da Páscoa, tratarei do argumento de rendimento – alvo / procura induzida.

Como seria de esperar, João Lobo Antunes introduz várias ideias desafiadoras do status quo. Uma delas é a reacção (?) ao uso da tecnologia pela tecnologia, “na Nova Medicina a imagem quase aboliu a narrativa da doença, em parte porque o médico tem menos tempo para ouvir (há um estudo que revela que o médico tende a interromper o discurso do doente em média dezoito segundos depois de ele começar!),” em que o doente também acredita mais na imagem do que na narrativa. 

Olhando com as lentes dos óculos de economista, a produção de imagem para diagnóstico e o tempo dedicado pelo médico a ouvir o doente são “factores produtivos” substitutos, a partir de um mínimo de cada um, para se alcançar um objectivo. A maior intensidade de utilização de um ou de outro depende da contribuição relativa de cada um, bem como do seu custo relativo. No caso da tecnologia de imagem, assistimos a evoluções que permitem melhores imagens e a tecnologia vai diminuindo de custo depois de introduzida. Em termos relativos, tornou-se muito mais barato ter diagnóstico de imagem de qualidade face ao tempo  usado pelo médico. E o custo não é apenas o custo monetário do salário médico, é o custo de oportunidade de o tempo gasto com um doente não ser gasto com outro quando há escassez de médicos. Quando há muitos doentes em espera para serem vistos, a pressão é para o médico usar menos tempo a ouvir cada um, para os poder ouvir a todos. Por vezes, o próprio enquadramento remuneratório pode levar a decisões de utilização de tempo versus tecnologia diferentes consoante esse enquadramento. Por exemplo, se a modalidade de pagamento for por consulta realizada, do ponto de vista do médico a informação implícita transmitida pelo sistema de pagamento é para aumentar o número de consultas, o que para um tempo total disponível constante do médico só é possível com redução do tempo por consulta, o que pode ser conseguido com um aumento do recurso a pedidos de utilização de tecnologia para diagnóstico (o que poderá ainda aumentar o número de consultas futuras para avaliação dos exames pedidos). Os efeitos podem ser mais complexos se adicionarmos outros elementos, mas o essencial é que esta escolha entre “narrativa” e “tecnologia” é sensível a forças económicas.

Não espanta então a evolução registada, com a diminuição da importância da narrativa da doença. Para perceber que tipo de evolução futura se vai ter, há que olhar para estes factores económicos – contribuição de cada acto adicional para o estabelecimento do diagnóstico, e o custo relativo de cada alternativa.