Momentos económicos… e não só

Na recente entrevista (de 24 de outubro de 20239 de Fernando Araújo ao Público, foi referida a experiência “Ligue Antes, Salve Vidas”, que está a ser feita na zona do Porto (Centro Hospitalar  da Póvoa de Varzim – Vila do Conde e Unidades de Saúde Familiar da zona geográfica em volta), para redução da pressão sobre as urgências. A ideia central é que as pessoas só cheguem ao serviço de urgência hospitalar depois de contactarem o SNS por outro meio, nomeadamente atendimento telefónico, que poderá marcar, se adequado, consulta na USF para o dia ou para o dia seguinte. A experiência começou no final de maio / inicio de junho (de acordo com a descrição publicamente disponível).

Da posição de Fernando Araújo, parece estar assente que se irá alargar esta ideia, pelo menos às zonas onde se verifique cobertura praticamente universal da população por médicos de família. Antes de o fazer, seria bom saber quais os efeitos associados com esta experiência. Há pelo menos três elementos de avaliação a conhecer: a) efeito sobre as urgências hospitalares do Centro Hospitalar  da Póvoa de Varzim – Vila do Conde; b) satisfação dos cidadãos com o novo modelo de funcionamento; e c) efeito sobre o funcionamento das USF, que recebem uma procura adicional que pode interferir com a sua atividade normal.

Dos elementos publicamente disponíveis, só é possível avaliar o efeito dos primeiros três meses no volume das urgências hospitalares. 

A principal conclusão dessa apreciação é simples: nos primeiros três meses de funcionamento do novo regime, a informação conhecida sugere que o efeito vai no sentido de uma redução do número de urgências mas não é ainda certo, não se podendo rejeitar do ponto de vista estatística (ou seja, ainda é cedo para se dizer com confiança que houve redução no número de urgências). A convicção de que o modelo funciona não resulta ainda em evidência que a corrobore (embora vá nesse sentido). Daqui a 3 meses, com 6 meses da situação de experiência, será altura de voltar a fazer as contas.

Tempo de justificar as afirmações acima. O primeiro passo é, naturalmente, olhar para a evolução das urgências no Centro Hospitalar  da Póvoa de Varzim – Vila do Conde, até ao mês Agosto de 2023, o último mês disponível.

Figura 1:

A Figura 1 mostra o efeito direto – os pontos à direita da linha vermelha correspondem ao número de episódios de urgência mensal. Como se comparam com os outros? Apenas desta figura 1 vê-se que o período da pandemia deve ser retirado pela descida anormal no número de urgências atendidas. Retirando essas observações, vê-se que há uma ligeira tendência geral de descida das urgências, sendo que pode haver regularidades periódicas (os mesmos meses terem mais ou menos procura de urgências em todos os anos, os chamados efeitos de sazonalidade). A questão que fica é saber se os três meses do novo sistema permitem alguma conclusão preliminar sobre esta experiência. Na figura 1 faz-se apenas a comparação antes / depois da medida. Contudo, podem existir fatores globais que estejam a influenciar – por exemplo, se fosse o caso de os episódios de urgência terem subidas muito em zonas comparáveis e sujeitas às mesmas influências que afectam a zona da Póvoa de Varzim e da Vila do Conde, então as observações na Figura 1 seriam favoráveis à ideia de um impacto positivo do novo modelo de funcionamento. É preciso por isso encontrar um ponto de comparação (tecnicamente um grupo de controlo).

A Figura 2 coloca a procura dos serviços de urgência do Centro Hospitalar  da Póvoa de Varzim – Vila do Conde em contexto de toda a região Norte. Constata-se que é um centro hospitalar na zona inferior do volume mensal de urgências.

Figura 2

Figura 3

A Figura 3 apresenta o número médio de episódios de urgência por hospital; não é importante estar a comparar hospital a hospital, sendo apenas relevante constatar que o Centro Hospitalar  da Póvoa de Varzim – Vila do Conde (o segundo da lista) tem um hospital com uma dimensão próxima, ainda que menor, no número médio de urgências: o hospital de Barcelos.

A Figura 4 mostra as urgências em cada uma destas unidades, sugerindo que o hospital de barcelos poderá ser tomado como comparador. Usando análise de regressão para perceber se fora do período de pandemia, e antes da adopção da nova forma de funcionamento), a evolução temporal é similar no Centro Hospitalar de Póvoa do Vazom e Vila do Conde, a resposta é positiva – a tendência de evolução é a mesma (tecnicamente, a hipótese de tendências paralelas de evolução não é rejeitada).

Figura 4

Esta análise gráfica pode ser tornada mais precisa de várias formas. 

A figura seguinte apresenta a análise de regressão em que se procura ver se os três últimos meses (representados pela variável post) foram substancialmente diferentes do passado (eliminado o efeito da pandemia e reconhecendo a possibilidade sazonalidade na existência de episódios de urgência). 

A variável post tem estimativa pontual de sinal negativo, mas não se rejeita estatisticamente a hipótese do coeficiente ser nulo. Ou seja, o efeito vai no sentido de estes três últimos meses terem menores urgências (menos 246 episódios por mês, menos 8 episódios por dia), mas não é possível ainda ter segurança para se afirmar que é apenas variação aleatória, ou se estará relacionada com a nova forma funcionamento. 

Figura 5

Figura 6

se em alternativa se considerar  uma mudança no ritmo de descida de episódios de urgência (figura 6), a conclusão é essencialmente a mesma – efeito na direção pretendida, mas ainda com muita incerteza, podendo ter sido apenas flutuações normais.

A figura 7 apresenta a comparação entre o Centro Hospitalar de Póvoa de Varzim – Vila do Conde com o hospital de Barcelos (tecnicamente, uma abordagem de diferença das diferenças). O coeficiente relevante aqui é “did”, que mede a diferença entre o número de episódios de urgência observado e o que seria de esperar que ocorresse na ausência da nova forma de funcionamento (e cuja tendência seria similar á do hospital de Barcelos).

O coeficiente da variável “did” é negativo, embora não seja estatisticamente diferente de zero. Esta análise metodologicamente mais robusta dá a mesma conclusão da análise antes /depois da medida anteriormente descrita. Em termos de estimativa pontual, é um efeito mais forte do que a análise antes/depois sugeria. Adicionalmente, a possibilidade da de alteração para um ritmo mais forte de redução de episódios de urgência, e também aí não há ainda resultados fortes do programa.

Figura 7

As negociações desta semana entre o governo e os sindicatos médicos voltaram a não dar avanço, embora as posições dos sindicatos não pareçam ser exatamente as mesmas.

É sempre complicado analisar o que se passa, ou não passa, com a informação dada na comunicação social, com a informação prestada pelos sindicatos nos respetivos sítios de internet e com os dados publicamente disponíveis.

Tentemos organizar a discussão (do ponto de vista do observador externo). As negociações são sobre as remunerações, e do lado do Governo há que ter a preocupação da despesa global gerada.

A frase que se tem tornado popular “dinheiro não é o problema” deve ser entendida como significando que apenas colocar mais dinheiro não resolve o problema, e que com as atuais verbas atribuídas ao Serviço Nacional de Saúde (SNS) deve-se fazer muito melhor, incluindo a organização do trabalho médico. Pelo que se consegue perceber dos dois últimos anos, o reforço de verbas para o SNS já incluía, no pensamento do Governo, o necessário para realizar aumentos de remunerações (embora só no final se venha a concluir se foi suficiente ou não). Em qualquer caso, a ideia de que esta frase significa que se pode satisfazer todos os pedidos de aumento salarial não se deve instalar, porque não será verdade. 

Dito isto, tentemos dar alguma ordem à situação, para procurar perceber o que está em causa das negociações, em termos de funcionamento do SNS. 

O meu ponto de partida é que neste momento existe um número global de horas de trabalho fornecido pelos médicos, parte deles, aparentemente substancial, em horas de trabalho extraordinário. A massa salarial global será a soma das horas de trabalho de cada médico vezes o seu salário. 

Do lado dos sindicatos, há duas grandes exigências que destaco: o valor de salário mensal deve subir e o número de horas semanal de trabalho (baixar das 40h para as 35h semanais).

As duas restrições globais que existem são em número global de horas de trabalho médico a assegurar e de aumento de massa salarial (para este ano, mas também para os próximos).

Tomando a primeira restrição, há três fatores imediatos que reduzirão o número de horas disponíveis – redução das horas de trabalho extraordinário, a redução do horário semanal se for aceite a proposta dos sindicatos, e a reforma de médicos nos próximos anos. Estes três fatores, conjuntamente, se forem compensados por recrutamento de novos médicos para o SNS implicam um número elevado de novas contratações para o SNS que provavelmente não é possível no curto prazo (próximo(s) ano(s)), além de se ter de ver especialidade a especialidade. Assim sendo, para se continuar a manter a atividade assistencial do SNS será necessário manter um número elevado de horas em trabalho extraordinário, reorganizar o trabalho de modo a serem eventualmente necessárias menos horas, conseguir redirecionar procura de serviços do SNS para onde possa haver menor pressão sobre trabalho extraordinário. Esta observação gera implicações evidentes para o que deve estar em negociação: saber que objetivos atingir a prazo e definir que trajetória seguir nos próximos anos para se alcançar esses objetivos.

E se é claro que existe o objetivo das 35h de trabalho semanal, é menos claro se também deve estar presente o objetivo de 0 (zero) horas de trabalho extraordinário. É uma clarificação que gostaria de ver da parte dos sindicatos e do Governo. É que se o número de horas de trabalho extraordinário, por médico, não for 0 mas 150 horas, ou 200 horas ou 250 horas, então estão a defender horários de trabalho superiores às 35h semanais, sendo que o valor horário desse trabalho suplementar é uma forma de acrescer ao salário base dos médicos. Nesse caso, seria mais transparente assumir que o horário de trabalho é 40 horas e ter um aumento remuneratório superior (coloca outra vez nas 40 horas porque 250h anuais de trabalho extraordinário dividas por períodos de 6h de trabalho dá aproximadamente 42 semanas com um período de 6h de trabalho adicional por semana). E este sistema é, aparentemente, bastante próximo da proposta do Governo para os médicos que fazem serviço de urgência. Claro que se o objetivo for zero horas de trabalho extraordinário, é preciso trabalhar as outras componentes – reorganização de serviços, modulação da procura no que fizer sentido e sobretudo contratação de médicos.

Um segundo aspeto que deverá ser clarificado é o que significa tratamento igual de todos os médicos. Se a todos forem dadas as mesmas opções, e diferentes médicos tiverem diferentes escolhas temos um resultado equitativo, mesmo que não sejam escolhas iguais (porque os médicos não são iguais nas suas preferências em cada momento). Ou seja, a igualdade deve ser nas opções e nas escolhas. E o leque de opções oferecido pelo SNS pode facilmente depender das necessidades locais do SNS. Por exemplo, a majoração para quem seja contratado para trabalhar em zonas mais carenciadas de médicos deve terminar? É uma diferenciação que não está associada ao trabalho médico em si. Por outro lado, não me parece fazer muito sentido dizer que o trabalho de urgência é especialmente penoso e dizer que quem faz mais trabalho de urgência não deve ser compensado via salário por isso. Como parece ser óbvio que o trabalho de urgência é mais penoso, então deverá ser reconhecido em termos salariais. O que aliás já acontece implicitamente através de tempo de descanso. Não vejo porque seja preferível dar maior salário médio por hora através de menos horas semanais trabalhadas em vez de pagar mais por hora. E como provavelmente o custo pessoal (penosidade) do trabalho é crescente a taxas crescentes no número de horas trabalhadas, a definição do número de horas seguidas em serviço de urgência deveria ser limitado, em ciclos de 12h ou até menos. O caso das horas extraordinárias para assegurar em serviço de urgência é o que tem surgido mais destacado nestas negociações, com pagamento diferenciado, pode ser que existam outras situações de diferenciação adequada de salários de acordo com o tipo de trabalho realizado.

Provavelmente, mais difícil de aceitar será a diferenciação de acordo com a necessidade (por especialidade), que economicamente faria todo o sentido – se há falta de especialistas numa área, pagar mais a esses especialistas é uma forma de tentar atrair profissionais para essa área. Mas é provavelmente melhor deixar esse ajustamento mais fino para negociações entre as instituições que contratam e os profissionais.

Chegando aqui, o que retenho para acompanhar as negociações? Tentar perceber das propostas qual a posição de cada parte (dos dois sindicatos e do Governo) sobre como se realiza o ajustamento para garantir a capacidade assistencial, que combinação de horas extraordinárias que se tornam normais e de recrutamento de profissionais cada um defende, e em que prazo se pretende atingir o que for negociado.

Há naturalmente outros elementos a acompanhar, como o que sucede à massa salarial e à capacidade financeira do SNS de a sustentar de forma duradoura, o que sucede noutras questões como condições de trabalho, evolução ao longo do tempo e desenvolvimento profissional, etc. Esses elementos ficam para outros comentários.

Estando a Direção-Executiva do Serviço Nacional de Saúde (DE-SNS) criada há cerca de um ano, sendo conhecido o Diretor Executivo também há cerca de um ano, é natural que existam exercícios de avaliação deste primeiro ano.

Para dar um pouco mais de organização a esse tipo de exercícios, é útil pensar em três áreas centrais dessa avaliação da DE-SNS: 1) liderança (40%); 2) eficiência na utilização dos recursos disponíveis (35%); e 3) melhoria do funcionamento do SNS, com reflexo na saúde dos residentes em Portugal (30%)

Na parte da liderança, os aspetos centrais a avaliar são, por um lado, se a DE-SNS conseguiu gerar uma visão clara, e objetivos que sejam realizáveis; se conseguiu gerar uma base de apoio para as transformações que necessita de realizar para concretizar essa visão.

Por outro lado, é importante perceber o grau de transparência das decisões tomadas, e os mecanismos que sustentam uma autoridade de liderança pela substância das decisões (e não ditada apenas pela hierarquia formal determinada oficialmente). Nas práticas de transparência inclui-se a comunicação clara e regular com as diferentes partes intervenientes no SNS. Inclui-se igualmente a tomada de decisões com integridade e respeitando princípios éticos.

Visão e objetivos: 18

Transparência e comunicação: 8

Na parte de eficiência, tem-se em conta o que conseguiu fazer com os recursos disponíveis, por um lado. E por outro lado, a capacidade de sustentar as operações necessárias com o orçamento disponível. Face à exiguidade de recursos neste primeiro ano, a DE-SNS fez o trabalho possível, embora fique a sensação (talvez injusta) que algo mais deveria ter sido conseguido.

Eficiência: 16 

Na parte de melhoria de funcionamento do SNS, a comparação a fazer não é com que seria o melhor funcionamento possível do SNS e sim com o que teria acontecido na ausência da DE-SNS. O ano foi dominado pela urgência das urgências. Apesar de provavelmente a ação ter ficado aquém daquilo que a própria DE-SNS, foi melhor ter tido a sua presença e intervenção do que não ter tido. 

A utilização de métricas sobre o acesso a cuidados de saúde e sobre melhoria do estado de saúde da população é provavelmente injusta neste primeiro ano, dado que na prática terão sido apenas 6 a 7 de meses de capacidade de intervenção mínima.

Como exemplo positivo, a ligeira tendência de melhoria do número de inscritos para cirurgia dentro do tempo de espera (supostamente) garantido continuou durante os primeiros 7 meses de 2023, num contexto mais doentes inscritos. Como exemplo negativo, a dificuldade em estabelecer um funcionamento normal e regular dos serviços de urgência. 

Melhoria de funcionamento do SNS: 15

Indicadores de acesso a cuidados de saúde 12|

De onde resulta uma nota final: 14, mas com componentes desequilibradas. 

Face às novas condições de funcionamento dadas pelos estatutos publicados recentemente, a expectativa é que no próximo ano a DE-SNS consiga chegar pelo menos ao 17, tendo para isso que melhorar sobretudo na componente de envolvimento e comunicação (interna) associada com a criação das ULS.

(#vaicorrertudobem)

Decorreu a 14 de outubro de 2023, integrada na 14ª Encontro Nacional das USF, a sessão “USF Modelo B e ULS 2.0: fórmulas mágicas”, onde tive a oportunidade de participar na discussão, numa sessão que contou também com António Taveira Gomes, Isabel Gonçalves, José Luis Biscaia e Jorge Seguro Sanches (e moderada por Isabel Clímaco).

O atual momento dos cuidados de saúde primários tem duas transformações que não são independentes, a integração vertical em ULS (as ULS 2.0, na designação feliz da USF-AN) e a universalização do modelo B das USF. Estas transformações trazem naturalmente diversas perguntas, para as quais não tenho resposta imediata, e que talvez venham a necessitar de “fórmulas mágicas”: a) Como estruturar a avaliação de desempenho e incentivos no novo contexto? Em particular, o que muda com a integração dentro de uma ULS – será que deverão ser considerados indicadores de desempenho para as USF que estejam associados com o contributo para o desempenho da própria ULS?

b) Que outras variantes de USF? Será que há margem, para dentro da ULS, serem testados modelos diferentes de USF, para responder a necessidades específicas. Aqui surge no topo da lista de prioridades o ter de dar resposta às utentes sem médico de família atribuído, um problema que tem uma concentração regional (na zona de Lisboa e Algarve, neste caso em menor grau). A organização interna das ULS das diferentes regiões, poderá, neste quadro, ser diferente. 

c) Qual o grau de preparação dos CSP para esta mudança organizacional? Isto é, será que se vai conseguir fazer as mudanças de funcionamento que esta criação das ULS pressupõe, ou será que se irá acabar por manter tudo na mesma, apenas com uma “roupa institucional” diferente. 

Centrei a minha discussão nesta última questão, por a considerar central para que depois se consiga dar resposta às duas outras perguntas. Para esta discussão, usei um inquérito realizado a profissionais de cuidados de saúde primários (em termos técnicos, uma amostra de conveniência, com 303 respostas à data de tratamento da informação, ou seja no dia anterior à sessão).

Usando ideias das teorias de gestão da mudança em organizações, dividir as questões em quadro grandes grupos:

Grupo 1: Informação, comunicação e envolvimento – clareza e transparência da comunicação e da informação partilhada, participação dos profissionais de saúde nos processos de decisão

Grupo 2: Liderança e gestão da mudança – alinhamento da cultura organizacional, papel da liderança 

Grupo 3: Recursos e competências – recursos necessários para realizar a mudança

Grupo 4: Resultados – expectativa de impacto e valor gerado 

(para os mais interessados, cada um destes grupos recebeu uma ponderação para um score global, dados respetivamente por 35% + 30% + 20% + 15%). A classificação vai de 1 pior a 5 melhor. Os gráficos seguintes apresentam o conjunto das respostas obtidas, por grupo temático. (no final do texto deixo as respostas a 4 das perguntas realizadas, uma por cada grupo temático).

Sem grande surpresa face ao que se vai sabendo, as respostas estão sobretudo do lado negativo. Essa parte corresponde à confirmação com dados. Mais interessante são as nuances que se encontram.

Resultou desta inquirição uma falta de dinâmica favorável às transformações que se pretendem realizar. Não há nenhuma área em que os CSP estão preparados para a mudança organizacional

Pretendida. A análise por grupo temática sugere que essa falta de dinâmica não resulta da falta de conhecimento das vantagens apontadas ao modelo de ULS ou ao que ele significa. As respostas mais positivas encontram-se precisamente na expectativa de impacto e de valor gerado pela transformação. Não há grande confiança no modelo, mas admitem-se alguns méritos. Também a falta de recursos necessários para realizar a mudança não é o aspeto mais negativo. A área em que os profissionais inquiridos se sentem mais negativos é a comunicação e a liderança, ou a sua falta. Sobretudo parece clara a falta de envolvimento e de participação, para que sintam que são parte ativa dessa transformação e não apenas alguém que obedece a quem manda. Este elemento de falta de envolvimento é tanto mais surpreendente quanto uma análise à situação de “segurança emocional”, isto é, os profissionais de saúde sentirem que têm possibilidade na sua unidade de discutirem temas quanto à atividade desenvolvida, mostra que há “confiança” em poder falar nesses espaços. 

Os inquiridos puderam adicionar observações próprias que entendessem adequadas. Vários (62 em 303) colocaram questões ou observações. Não cabendo aqui reproduzir ou apresentar todas as observações, escolhi um conjunto de frases representativo (pela frequência com que a mesma ideia foi expressa por diferentes pessoas):

“não vi, nem vejo, qualquer intenção ou ação prática para consulta dos profissionais de saúde dos CSprimários, no sentido de sugerirem medidas práticas para otimizar a prestação de cuidados de saúde”

“Ninguém sabe o que vai acontecer.”

“Modelo organizativo por excelência, porém apenas no papel face às diferentes culturas entre os dois níveis de cuidados.” 

“Como vai o processo respeitar a autonomia das USF?”

“Houve uma aposta total num modelo que até ao momento não parece ter demonstrado superioridade.”

Neste ponto, é claro que há a necessidade da DE-SNS, enquanto entidade que lidera este processo de transformação, (re)pensar a forma como interage com as unidades de saúde e com os seus profissionais que vão ser parte desta transformação. Claramente não basta dizer “o caminho é por aqui, e as vantagens são estas”. É preciso mais.

O que fazer então? (para que as ULS 2.0 funcionem)

Deixo duas sugestões de acção, não são obviamente as únicas, e provavelmente os profissionais de saúde terão maior imaginação de encontrar formas úteis de darem o seu contributo:

Acção 1: criar em cada ULS uma plataforma formal para os profissionais dos CSP expressarem a sua voz e influenciarem o processo de integração (criar um grupo representante, em ligação direta à gestão de topo da ULS, com papel de rever e dar feedback na definição e na aplicação da estratégia de integração)

Acção 2: “Diálogos internos” – discussão aberta, sem atas ou atribuição nominal de posições, de profissionais das várias unidades envolvidas, para discutir culturas das diferentes organizações, expectativas e receios face ao processo; produzir um conjunto de valores comuns a serem seguidos a todos os níveis; estadias em outras unidades

Claro que se pode colocar a pergunta de porquê esta preocupação com o envolvimento dos profissionais, e se não bastará dizer-lhes que vai ser tudo organizado em ULS, e que terão de ajustar-se. Esta visão mais mecânica, se surgir nalgum momento, cria um problema: com a criação de muitas ULS ao mesmo tempo, é provável que algumas corram muito bem, e que algumas corram mal. Não é possível prever e antecipar devidamente tudo o que possa suceder num processo desta natureza, em todos os lugares onde vai ocorrer. Daí a necessidade de ter os profissionais envolvidos de modo a que quando surgirem problemas tenham o empenho de os resolver localmente, de procurar as melhores soluções, em lugar de remeter para o “grau superior da hierarquia” para os resolver. Não se promover e garantir o envolvimento ativo dos profissionais de saúde significa que há o risco de nos primeiros meses de criação das novas ULS a DE-SNS ficar “afogada” em problemas para resolver, e em que a melhor solução precisa provavelmente de conhecimento local. 

Se a criação das ULS é uma das questões centrais no SNS neste momento, não se deve colocar de lado o que será a revisão do funcionamento, leia-se mecanismos de pagamento, associados às USF modelo B. Há igualmente aqui diversas perguntas relevantes: qual o balanço entre indicadores nacionais e contratualização intra-ULS que será encontrado? Será que a gestão de uma ULS pode definir ou propor internamente outros indicadores de desempenho, adequados aos seus objetivos? 

O pagamento por capitação (ajustada) ao nível da ULS significa mais risco (financeiro) assumido pela ULS,como se repercute na USF modelo B? Espera-se que o modelo por capitação tenha influência nas decisões da ULS, estimulando o interesse na prevenção, mas como se refletirá no modelo de pagamento? Um dos riscos do modelo ULS é criar desequilíbrios entre a área hospitalar a área dos cuidados de saúde primários (USF modelo B, depois da generalização da sua existência), uma preocupação com alguma razão de existir. Neste ponto, deixo a sugestão de criar um “fundo de poupança comum” – pagamento de “incentivos/prémios” com as poupanças resultantes de maior prevenção, a ser dividido entre as partes hospitalar e cuidados de saúde primários com regras previamente definidas.

Muito mais ficou, e fica, por tratar, em próximos textos irei retomar alguns dos temas.

Deixo agora as respostas a quatro das perguntas colocadas, uma por cada grupo temático analisado. As possibilidades de resposta vão de discordo completamente a concordo completamente, em 5 níveis. A ausência de um dos níveis significa que não houve qualquer resposta.

As negociações salariais entre os sindicatos médicos e o Governo (deveria ser o CEO do Serviço Nacional de Saúde (SNS) a conduzir?) têm sido um foco de tensão no SNS. Para quem segue há elementos que é difícil perceber, sendo que os vários aspetos que têm surgido na discussão pública terão impacto importante no funcionamento e nas contas do SNS. Exemplos de noticias sobre a evolução das negociações estão aqui(DN), aqui (FNAM) e aqui (jornal ECO). A posição da FNAM (em Setembro) está claramente expressa aqui.

Há três pontos que, neste momento, merecem atenção e onde deveria ser possível encontrar entendimento de princípio sobre o problema, para depois se procurar como avançar.

1. A alteração do horário semana de trabalho de 40h para 35h implica um aumento significativo de despesa e uma necessidade de contratação para que o SNS continue a manter constante a capacidade assistencial. Um exemplo simples ajuda a ilustrar: se houver 1000 médicos a trabalhar 40h por semana, a passagem para 35h por semana significa a necessidade de recrutar 5000h/35 = 142,86 médicos. A despesa que trará dependerá do nível salarial a que ocorrer o recrutamento. Só essa alteração será um esforço financeiro considerável e é um aumento salarial por hora relevante (ainda que seja reposição de situação passada).
2. A presunção de que é “natural” os serviços de urgência serem assegurados por um grande volume de trabalho em horas extraordinárias não é uma forma adequada de funcionamento dos serviços de urgência (aqui). Embora não seja clara a forma de resolver o problema, a solução terá provavelmente de incluir elementos diversos como equipas dedicadas (aqui) de forma a aumentar a produtividade (aumentar a capacidade de resolução de casos em condições de segurança para os doentes), recrutamento de profissionais – que se adicionam aos do ponto anterior, que eram apenas para manter a capacidade existente -, reformulação da forma de funcionamento da rede de hospitais com urgência aberta, e reforço de outras formas de primeiro contacto dos utentes com o SNS. É natural que algumas das soluções sejam objeto de negociação com os sindicatos. Não se pode esgotar aí a margem de gestão que cada organização (hospital, centro hospitalar ou Unidade Local de Saúde) necessita de ter para dar resposta às necessidades da população.
3. Ainda sobre o funcionamento dos serviços de urgência, tem sido referido ao longo dos anos o esforço que requere aos profissionais de saúde (reconhecido com as regras sobre a possibilidade de deixar de prestar esse serviço a partir de certa idade do médico). É por isso razoável, a meu ver, a proposta de pagamento diferenciado a quem faz (mais) horas em serviço de urgência. Em geral, contemplar a flexibilidade de opções de envolvimento com a correspondente diferenciação salarial, se levar a mais opções de escolha para os profissionais de saúde dificilmente será negativo para estes (podem sempre ignorar as opções adicionais). Constatando-se que o SNS tem dificuldade em atrair profissionais (e em reter os seus profissionais atuais), reduzir a flexibilidade na apresentação de opções é favorecer as entidades, que em Portugal e além-fronteiras, conseguem fazer propostas mais flexíveis.

Não é apenas o aumento salarial que está em causa, e os seus efeitos em termos de despesa permanente. Também o princípio de ser necessária mais diversidade de opções deverá fazer parte da discussão. E reconhecer as implicações dos resultados das negociações em termos de necessidades de contratação de mais profissionais, o que não será nem fácil nem automático. Temos, assim, enquanto “observador externo”, diversos pontos a acompanhar nas negociações (salários- efeitos preço, necessidades de contratação- efeitos quantidade, diversidade de contratos – efeitos de “incentivos” / enquadramento salarial para atingir objetivos).

As primeiras impressões sobre a proposta para o Orçamento do Estado para 2024, deixadas no Público. Sem prejuízo de uma análise mais detalhada nos próximos dias, em termos de documentos complementares, seria interessante que a DE-SNS apresentasse nas próximas semanas o orçamento do SNS – isto é, como a verba destinada ao SNS, acrescida de outras fontes de receita, como as taxas moderadoras, será utilizada.

Além do que está previsto para a área da saúde, e olhando para um aspecto muito particular, a proposta de orçamento do estado dá importância, e bem, a uma categoria de despesa que tem o risco de ser muito importante nos próximos anos – os juros pagos na dívida pública. Não tendo Portugal qualquer controle sobre a taxa de juro que paga nas suas emissões de dívida pública, a forma mais eficaz de acautelar subidas das taxas de juro na dívida pública é reduzir a dívida pública. Assim, a prudência que possa haver quanto a este efeito é avisada e desejável, dada a instabilidade internacional que se vai ter nos próximos meses (anos?).

E para uma discussão mais detalhada, sessão online dia 27 de outubro de 2023, ver aqui. (adicionado 14h00, 11/11/2023)

Tem sido evidente o caos criado pela recusa dos médicos em realizarem mais horas de trabalho extraordinário do que aquele que é devido, afetando dessa forma o funcionamento dos serviços de urgência no Serviço Nacional de Saúde, e gerando a necessidade de uma resposta de emergência.

A resolução deste problema não será fácil nem imediato, e sobretudo a solução imediata que seja encontrada não será provavelmente uma solução duradoura.

Quem olhar apressadamente para as notícias que circulam, daria a sensação que bastaria (?) ao Governo reatar negociações e aceitar aumentos salariais mais elevados para que o problema se resolvesse. Dificilmente esta é uma solução, e o risco de na pressão deste momento não se tomarem as melhores decisões é grande.

Como ponto de partida, se grande parte das urgências está a ser assegurada com recurso a trabalho extraordinário, e se há um limite de 150 horas anuais para os médicos terem de fazer esse trabalho extraordinário, deveria ter sido previsto, com tempo, que a sobrecarga de horas extraordinárias não se poderia manter indefinidamente, nem deveria ser o modo de funcionamento normal. Esperar que haja sempre disponibilidade de profissionais para trabalharem mais e mais não é uma boa forma de gerir os serviços.

Assim, qualquer solução deve partir do princípio de que as 150 horas de anuais em trabalho extraordinário deverão ser um recurso a ser usado em condições especiais, e não como parte do funcionamento base.

Há então que procurar soluções de natureza duradoura, que no caso das urgências devem ter três linhas – a primeira linha, a procura de serviços de urgência é a que deve ser, ou deverão ser facultadas outras respostas de acesso que reduzam a pressão sobre os serviços de urgência? A pergunta é sobretudo retórica, pois a resposta tem sido dada ao longo dos anos, de ser necessário reorientar o primeiro ponto de acesso para que não seja a urgência hospitalar. Face à falta de médicos de família nalgumas áreas do país, com destaque para Lisboa, é necessário encontrar soluções temporárias – e até existem propostas de grupos do SNS para o fazer, mas depois encontram o muro interno do SNS decorrente da aliança da burocracia e da indiferença. Entre melhor e mais contratação de médicos de família e reorganização, ainda que temporária, para dar maior capacidade de resolução de casos, deveria estar parte da resposta. Ainda neste campo, seria bom saber se a experiência piloto na zona da Póvoa do Varzim / Vila do Conde está a ser bem sucedida (está aqui o anúncio, não encontrei informação sobre os resultados). 

A segunda linha é a, também frequentemente falada, criação de equipas de urgência dedicadas. Mais uma vez, aqui não se percebe bem qual o argumento técnico para não serem utilizadas, e não creio que fosse especialmente complicado definir e colocar em ação com rapidez, usando a experiência já existente nalguns hospitais. E dando depois o tempo necessário para uma estruturação do recrutamento e treino de mais equipas de forma mais generalizada. Em Janeiro de 2023, essa possibilidade foi colocada, mas não teve aparentemente sequência em termos de ação. Estas equipas terão maior capacidade de resolução, e são potencialmente menos perturbadoras da atividade normal do hospital.

A terceira linha de intervenção imediata, o tão falado funcionamento em rede, coordenado pela DE-SNS. A este respeito, o comunicado da DE-SNS, de 07 de outubro de 2023, disponível aqui, é lacónico, e não aparenta ter encontrado soluções concretas. Ou se as houve, não foram anunciadas neste comunicado. A intervenção da DE-SNS parece ser mais uma de “magistério de influência” do que “decisão executiva”. Mas mesmo sem os (famosos) estatutos (“missing in action”, não se sabe se realmente existem ou não, e se sim o que serão), seria útil que houvesse um sinal político de força à DE-SNS para tomar decisões executivas de coordenação da rede.

No meio desta complexidade, será de evitar criar mais problemas. Aceitar, como parece ter sido o caso segundo os meios de comunicação social, que o horário base dos médicos passa de 40h para 35h por semana significa, aritmeticamente, a necessária de recrutar 1/8 face ao existente de médicos hoje, só para manter o que está a ser feito. Não parece que possa ser realizável nas próximas semanas. A menos que o que um diz não é o que outro ouve (ou quer ouvir). Já agora seria interessante ter a atualização da informação no portal da transparência do SNS sobre as horas extraordinárias, em que acordo com a informação disponível no portal a última atualização foi feita a 26 de setembro de 2023 16:00, mas os dados mais recentes referem-se desde há muito tempo a 2017 (será que a rotina de atualização automática dos dados não está ela própria atualizada?)A discussão da semana de trabalho terá de ser feita num contexto de discussão para tempo longo. E se é certo que as negociações entre sindicatos e Governo terão de ser retomadas (deveria ser a DE-SNS a conduzir as negociações com os profissionais do SNS?), pelo menos que cada parte siga uma regras simples “só prometer o que pode cumprir, cumprir o que prometer”.

Aviso: este não é um texto sobre a atual crise das urgências e sim sobre aspectos do sistema de triagem nas urgências que poderá não ser conhecido, apesar de ter efeitos sobre os doentes que procuram o serviço de urgência.

A European Association of Health Economics tem a decorrer um seminário europeu, todas as semanas, terça-feira à hora de almoço (12h30 – 13h30 de Portugal). 

Na passada terça-feira, 03 de outubro, Simone Ferro, da Università degli Studi di Milano Statale, apresentou um trabalho (conjunto com Chiara Serra) sobre o funcionamento das urgências, em concreto sobre o processo de triagem. Usando dados de episódios de 9 hospitais italianos, encontrou um efeito em que a triagem tem mais probabilidade de atribuir uma situação de menor prioridade no início dos turnos dos profissionais que estão a fazer triagem. Ao longo do tempo do turno, vão-se tornando menos exigentes para atribuir maior prioridade. Este efeito acaba por ter consequências, pois tendo menor prioridade não só esperam mais como são tratados como tendo condições menos graves. Acabam por regressar ao hospital mais frequentemente nos meses que se seguem. A triagem inicial, segundo os autores, influencia também a atenção que os médicos dão a esses doentes.

Os autores não distinguem se este efeito se deve a cansaço criado pelo tempo que se está no turno, se decorre do cansaço de ver um número crescente de casos ao longo do turno, ou se resulta da comparação de cada caso em triagem com os recentemente observados.

Não sei se este efeito também está presente, ou não, nos hospitais portugueses, e seria bom conhecer, pois ter melhor ou pior tratamento não deverá ser dependente do momento a que se chega ao serviço. A existir este efeito, significa que alguns casos poderão ser erradamente classificados como menos graves, ou seja, verdes e azuis, os tais que se quer deixar de atender nos hospitais. Para aperfeiçoar o processo de admissão à urgência hospitalar, além de rever o algoritmo de triagem, talvez seja relevante conhecer se este tipo de efeitos também existe. A informação necessária, recolhida por rotina nas admissões de episódio de urgência, provavelmente é já recolhida, mas não usada para gerar conhecimento que motive mudanças no funcionamento dos serviços. Fica a sugestão de que algum centro hospitalar com serviços de urgência com grande afluência faça esta, e eventualmente, outras “perguntas” aos dados que tem, e consiga depois ter a capacidade de aproveitar esse conhecimento para melhorar o serviço que presta à população. 

Neste caso, consoante o motivo para a fadiga durante o processo de triagem, se este efeito estiver presente, diferentes estratégias podem ser adoptadas, desde turnos mais curtos a pausas coordenadas dentro das equipas, a maior apoio de instrumentos que contrabalancem o efeito.

Após uma interrupção de vários meses, é tempo de voltar ao Observatório da dívida dos hospitais EPE. Mais exatamente, voltar à evolução dos pagamentos em atraso. No último texto sobre o tema, no início do ano, havia uma esperança de que algo mudasse este ano. Para essa esperança concorriam quatro elementos. Primeiro, iniciou funções oficiais em janeiro de 2023 a nova Direção Executiva do Serviço Nacional de Saúde (DE-SNS), embora estivesse nomeada desde o Outono de 2022 (e por isso, calculo que estivesse a preparar o arranque das suas atividades). Segundo, no final de 2022 as regularizações extraordinárias anuais (nada como um certo paradoxo de termos) levaram ao valor mais baixo no stock de pagamentos em atraso dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) em vários anos. Terceiro, a verba para o SNS no Orçamento do Estado para 2023 teve, pelo segundo ano consecutivo, um reforço considerável. Quarto, o Governo procurou que instrumentos de gestão como planos de atividades e orçamento estivessem aprovados o mais depressa possível, idealmente até a estarem aprovados antes do início do ano a que dizem respeito (quebrando dessa forma um hábito antigo). Estes quatro fatores em conjunto deveriam ter introduzido alguma mudança no funcionamento do SNS, na gestão dos hospitais em particular, fazendo com que o crescimento dos pagamentos em atraso que regularmente se verifica desde 2015, em termos da sua dinâmica mensal, começasse a ser resolvido. Não seria de esperar que houvesse uma alteração brusca e passasse a crescimento zero, mas pelo menos que se notasse um desacelerar desse crescimento. 

Ora, o que os dados da Direção-Geral do Orçamento demonstram é que nada mudou. Apesar da “limpeza” do passado em grande medida, apesar do reforço considerável dos fundos para o SNS, se alguma coisa sucedeu foi um acelerar da despesa hospitalar, com o crescimento dos pagamentos em atraso ao ritmo histórico próximo dos últimos anos. Ou seja, o aumento de verba para o SNS despareceu rapidamente, e nem se pode dizer que tenha sido por aumento das remunerações dos médicos, uma vez que essas negociações não levaram (ainda) a decisões.

Também ficou claro destes primeiros oito meses do ano (os dados publicados são referentes a agosto de 2023) que a DE-SNS teve vários motivos de preocupação e várias intervenções, nenhuma delas aparentemente para alterar esta evolução, pelo menos no curto prazo. O risco de não ter havido esforço, claro e que fosse sobretudo visível para os hospitais do SNS, no sentido de começar a eliminar esta “má tradição, é que a generalização do pagamento por capitação (ajustada ao risco, isto é, às necessidades previsíveis da população) acabe por não ter qualquer efeito prático. Se há sempre a possibilidade de acumular pagamentos em atraso, que depois são limpos, qualquer mecanismo de pagamento às unidades do SNS (sejam hospitais ou sejam as Unidades Locais de Saúde – ULS) será, para todos os efeitos práticos, um reembolso de custos (diferido no tempo, mas integralmente pago). E daqui a uns anos irá chegar-se à conclusão de que o modelo das ULS afinal não teve os efeitos esperados em termos de realização de despesa.

A acentuar a preocupação está em o mês de agosto ter tido um acelerar do ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso (o último ponto no gráfico está consideravelmente acima da linha de regressão que representa o crescimento médio dos pagamentos em atraso nos meses anteriores). A manter-se esse ritmo no mês de setembro (a conhecer em finais de outubro), será o início de uma nova linha de tendência de crescimento mais acelerado, e não menos acelerado. Atualmente, o ritmo de crescimento médio mensal está nos 65 milhões de euros por mês (procurar no quando das estimativas o coeficiente associado com tend seguido do número mais elevado presente, neste caso o 21).

A conclusão é que a se DE-SNS não resolve este problema, por omissão e falta de interesse ou por incapacidade, terá então de ser tratado pelo Ministério da Saúde.

Foi lançado a 30 de setembro de 2023, o livro “40 anos 40 ideias”. O livro encontra-se disponível aqui, em formato pdf, ou aqui (para outros formatos).

Tive a oportunidade de comentar “A 40ª Ideia: o Futuro da Medicina e da Sociedade, pelo Senado da ANEM”, que tem 8 testemunhos (de Maria Carolina Machado, Filipa Aparício, Mariana Almeida, Cátia Baptista, Cármen Oliveira, Ana Raquel Rodrigues, Maria Vaz e João Sarmento) que dão breves reflexões sobre o que esperam seja o futuro, num misto de desejos e previsões, uma mais negativas outras mais positivas.

Num resumo pessoal, há 3 temas centrais aos vários textos: a tecnologia (com as oportunidades, anseios e receios), o que genericamente se pode designar por “cuidados centrados na pessoas”, e as exigências da profissão médica. Estes três temas, e os desafios que contêm, estão ligados entre si. E pensar neles para futuro obriga a reconhecer que os médicos enquanto profissionais de saúde vão ser diferentes no futuro do que são hoje, no que vão enfrentar mas também nas suas preferências de vida e e de profissão. É clara a vontade, nas novas gerações em formação, uma maior atenção ao equilíbrio da vida profissional com a vida familiar, e até há um número substancial que considera interessante não estar a tempo inteiro no Serviço Nacional de Saúde (enquanto ocupação profissional). O que significa que a discussão do papel do sector privado na formação em medicina não é sobre se vai acontecer (vai!), e sim como se processará.

Um dos elementos que se retira depois do final da pandemia é o efeito de sobrecarga sobre os médicos (e os restantes profissionais de saúde), que teve como consequência, visível numa outra análise, uma menor proporção de pessoas atendidas no sistema de saúde que disse ter-se sentido tratada com “dignidade, compaixão e respeito” (um indicador simples, usado no NHS inglês, para refletir os aspectos de cuidados centrados na pessoa). A extrema exigência profissional no tempo da pandemia reflete-se na população depois de passado o período de maior emergência da pandemia. E agora é o momento de perceber como a tecnologia, nas suas múltiplas dimensões, pode vir a ajudar. Para o fazer é necessário que as novas oportunidades tecnológicas se traduzam em uso corrente, para que os médicos (e os outros profissionais de saúde) as possam incorporar facilmente na sua atividade e encontrar formas inovadoras de aproveitarem essas tecnologias. E aqui mais uma vez a menor agilidade do SNS em introduzir o uso de novas formas de trabalhar, de usar novas tecnologias, de promover ideias, terá de ser ultrapassada, ou será o SNS ultrapassado pelo sector privado.

Nos 8 testemunhos, encontramos também medos (e pesadelos) mas é mais forte a esperança na evolução da medicina,

O triângulo com os vértices dados por “uso, aprendizagem e inovação com novas tecnologias”, “cuidados centrados na pessoa” e “exigências da profissão” irá ser o centro da evolução, como sugere o conjunto dos textos que fazem esta 40ª ideia.

Parabéns à Associação Nacional de Estudantes de Medicina pelos seus 40 anos!