Momentos económicos… e não só

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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (4).

O quarto compromisso que surge é “Fidelidade a um modelo de crescimento económico que assegure a sustentada criação de riqueza e a criação de emprego”. É uma preocupação (correto) com a necessidade de capacidade exportadora e com a necessidade de investimento privado, além da habitual “aposta” na investigação / inovação / tecnologia.

Mais curiosa é a referência às economia verde, economia azul e economia social (qual será a sua cor?). O receio é que se esteja a pensar em tudo o que exige apoio do Estado senão não tem viabilidade económica. É uma tentação terrível ter “projectos de estimação” que sejam apenas rentáveis enquanto houver dinheiro público, e este aspecto tem que ser muito claro nas propostas concretas. Ficava mais descansado se falassem em remover obstáculos ao seu desenvolvimento do que em dar apoios (que normalmente são acompanhados de lobbying e actividades de rent seeking diversas).

Sobre o quinto compromisso “5 Consolidação dos princípios e valores do Estado de Direito” não tenho realmente qualquer comentário nesta altura, sendo fácil concordar genericamente com os princípios enunciados.

O sexto compromisso é mais interessante, “6 Continuação da reforma do Estado, por forma a contribuir adicionalmente para o reforço da sua eficiência” falando-se depois em “progressiva promoção da liberdade de escola no âmbito dos sistemas público”. Porquê este compromisso? é um princípio absoluto quaisquer que sejam os seus custos? Como é se lida com a heterogeneidade de preferências das pessoas? e como limitar favorecimentos e abusos (afinal uma das razões da burocracia é garantir igual tratamento).

As referências à descentralização trazem à memória as experiências de capacidade de despesa local paga por fundos gerais, criando o problema da “conta do restaurante”: com benefícios concentrados e custos dispersos, instala-se uma piscina municipal aquecida em todo lado, ao pé de uma pista de atletismo olímpica e uma meia dúzia de rotundas com obras de arte no centro. A respeito do que possa ser descentralização, sugiro uma leitura do documento que saiu da série de discussões “Sextas da Reforma“, em particular o painel XI “Território, desenvolvimento económico e descentralização orçamental”.

Os compromissos 7, 8 e 9 deixo para análise dos especialistas em ciência política, pois cobrem “empenho na modernização do sistema político, estabilidade em matéria de políticas relacionadas com as áreas de soberania, presença ativa no domínio europeu e na cena internacional”.

Não houve, nestes compromissos, qualquer detalhe significativo quanto ao sector da saúde, pelo que é lícito assumir que o financiamento das despesas em saúde manterá o seu padrão histórico, na perspectiva da coligação para a próximo legislatura. Quanto ao papel do Serviço Nacional de Saúde, fica a dúvida de em que medida será ou não afectado pelas parcerias sociais mencionadas. Uma discussão mais detalhada do que propõe a coligação será deixada para a momento da apresentação do respectivo programa eleitoral.

Tal como na análise do programa eleitoral do PS será interessante ver em que medida os esforços de reflexão independente conseguem ser incorporados nas opções políticas (o relatório Gulbenkian no caso da saúde, o documento “Sextas da Reforma” promovido pelo Banco de Portugal, Fundação Calouste Gulbenkian e Conselho das Finanças Públicas.


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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (3).

O documento de orientação do PSD e CDS para a elaboração do respectivo programa eleitoral inclui ainda um conjunto de compromissos.

O primeiro compromisso é expresso como “1. Manutenção da credibilidade financeira, evitando políticas ou situações que conduzam a novas intervenções externas e assim salvaguardando a soberania nacional reconquistada”. Não diz muito sobre o que se está disposto a fazer para o garantir. São dados os objetivos deste compromisso mas não são identificados os instrumentos possíveis, e dentro destes quais os que serão preferenciais na acção governativa. É um aspecto que se deseja ver clarificado no programa eleitoral que venha a ser divulgado.

O segundo compromisso é “2. Recuperação do poder de compra e melhoria das condições de vida dos cidadãos”. A pergunta imediata é que este aspecto está na mão do Governo. Pode ser um objectivo mas dificilmente um compromisso. O seu desenvolvimento no documento limita-se a enunciar formas de desfazer as medidas adoptadas durante o período de resgate financeiro internacional. Dificilmente se pode ser aqui um compromisso mobilizador ou inabalável

O terceiro compromisso é “3. Fortalecimento do estado social”. Embora não tenha grande concretização, apresenta uma ideia nova: parcerias público – sociais, para as quais se reclamam duas características positivas – capacidade  de gerar poupanças, e trazerem “humanização” na intervenção. Neste ponto específico, há que ser exigente com a ideia, sem a deitar fora de momento: qual a evidência que existe sobre a melhor capacidade de gestão na economia social/solidária? são as boas experiências que consigam apresentar generalizáveis?

No campo da eficiência de hospitais, por exemplo, estudos repetidos ao longo de vários anos, em diversos países, não conseguiram estabelecer uma superioridade, em termos de eficiência (isto é, capacidade de gerar poupanças) entre hospitais públicos, hospitais privados com fins lucrativos (sector empresarial) e hospitais privados sem fins lucrativos (sector social). Se é assim no campo hospitalar, não há razão para ser diferente noutras áreas, como a educação.

Normalmente, o que é fundamental é o quadro institucional de funcionamento, e se for dado às entidades do sector social um enquadramento em que todas as perdas que possam ter são absorvidas pelo sector público, é fácil prever que terão os mesmos problemas e vícios do sector público que pretendem substituir. Se lhes for dada a oportunidade de se comportarem como monopolistas privados, as entidades do sector social não deixarão de o fazer em vários casos, com os mesmos vícios dos monopolistas privados, e com o argumento de que como não têm fins lucrativos tudo o que fazem promove a solidariedade social. Assim, uma aposta desta natureza no sector social, legítima do ponto de vista da actuação política e também discutível nesse campo político, terá que ser muito clara sobre quais os mecanismos de controle e exigência sobre essas parcerias público – sociais (por exemplo, se falirem, deve-se garantir que os custos associados se repercutem sobre o parceiro social). E não deve haver receio de substituição de um parceiro social por outro que se apresente como tendo maior eficiência.

No restante, teria sido adequado que os principais desafios ao estado social tivessem sido identificados e as opções disponíveis analisadas. “Fortalecimento do estado social” é certamente um termo que todos (ou quase todos) os partidos partilharão, mas depois terão diferenças no que significa realmente e em como fazer. É esta última parte que deveria ter mais detalhe.


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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (2)

O segundo grande eixo organizador definido pela coligação é a qualificação. Tal como a demografia, também este é um aspecto de longo prazo, que iá muito além da próxima legislatura. As orientações propostas parecem-me consensuais em grande medida, focando bastante no que podemos designar por “factores de produção” da qualificação. Senti contudo falta de uma visão que ajude a consolidar medidas para o longo prazo e que tenham a persistência suficiente para esperar pela produção de resultados.

O terceiro eixo é o ambiente para o desenvolvimento das actividades económicas. Sendo elencados diferentes factores, há um que julgo fundamental ser incluído, e que de alguma forma se liga ao aspecto da qualificação: a qualidade da gestão das pequenas e médias empresas nacionais.

Dos factores que foram identificados explicitamente no documento, insiste-se na redução do IRC, que beneficia (muito provavelmente) as empresas dos sectores com menor concorrência (que coincidem fortemente com os sectores de bens não transaccionáveis, ou sejam sem capacidade exportadora ou substituição de importações).

Outro factor identificado, “favorecendo soluções que contribuam para a capitalização das empresas”, deverá ser alargado a soluções de financiamento das empresas reduzindo a dependência que em Portugal se tem do canal bancário para esse financiamento das empresas.

Não se conseguiu resistir, por outro lado, à tentação de identificar sectores “campeões”. Se há sectores que têm vantagens competitivas, qual a necessidade de os proteger de alguma forma (o usual significado de “apostar”). Porquê? Qual é a falha de mercado? Quais os custos de intervenção quando não há falha de mercado?

Quanto ao mercado laboral, e suas condições, é expresso unicamente em preocupações de ter aumentos salariais em linha com os aumentos da produtividade (da empresa? do sector? da economia como um todo?)

É redutor pensar só neste aspecto. O programa eleitoral do PS e em particular o documento “Centeno” dos 12 economistas é bastante mais rico neste campo e com soluções, que podem e devem ser discutidas, para problemas e estrangulamentos do mercado de trabalho em Portugal.


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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (1)

Depois do programa do PS, é agora tempo de olhar para as “Linhas de Orientação Geral para a Elaboração do Programa Eleitoral” do PSD + CDS. A seu tempo teremos oportunidade de ver os detalhes, suponho.

A parte I faz essencialmente uma descrição elogiosa da actuação do Governo de 2011 até aos dias de hoje. Coloco na categoria de discussão política, e deixo para outros a tarefa de “fact checking” do que é afirmado nesta parte.

E assim entro directamente na parte II, entitulada “Desafios para um futuro melhor”, e onde são traçados três grandes desafios que suponho venham a ser enquadradores das medidas propostas no programa eleitoral: demografia, qualificação e ambiente económico.

A demografia tem uma dupla tenaz: a baixa natalidade e a pressão de uma população idosa. No caso da natalidade, fala-se em medidas que a promovam. Será necessário ter em consideração que recuperar a natalidade demora muito metro, e não creio que se saiba realmente o que funciona como “alavanca”. Gostaria que a par das medidas do programa eleitoral fosse dada informação concreta sobre evidência do problema que se espera resolver com cada medida, e que evidência de apoio a essa medida existe. Por exemplo, a alteração do quociente familiar em sede de IRS espera-se que se traduza em aumento do número de nascimentos por ano daqui a 5 anos?

Do lado do envelhecimento, retoma-se o termo já comum de “envelhecimento activo”, com uma componente de “prolongamento da vida laboral de forma voluntária”. Uma vez mais seria bom concretizar o que significa – atualmente existe uma discussão sobre o índice de active ageing proposto pela Comissão Europeia, e há uma proposta de ter um indicador individual de active ageing, aplicável em Portugal, que siga os mesmos princípios do indicador agregado (ver aqui). Quais as dimensões em que o programa eleitoral vai incidir?

O terceiro elemento que surge dentro dos aspectos demográficos é a inversão dos fluxos migratórios. Aqui vale a pena ter em conta o objectivo mais ambicioso de colocar Portugal como destino de novos empresários, ou simplesmente como destino de vida para jovens profissionais. Se Portugal for visto como uma região europeia onde vale a pena viver, profissionalmente e em termos de vida privada, qualquer que seja a nacionalidade, então também terá de forma natural maior capacidade de reter a sua população jovem.

Ser atractivo para jovens profissionais de outros países é bastante mais exigente do que apenas reter os jovens nacionais. Obriga a simplificar: os processos associados com a permanência legal no país, a relação entre o Estado e o cidadão, a relação entre as empresas de serviços básicos e os consumidores, etc.

Pode-se até pensar em como podemos ter uma participação plenas desses cidadãos estrangeiros na vida cívica em Portugal, incluindo política e cargos na função pública.

Existe um conhecimento informal “do que fazer para resolver problemas” na sociedade portuguesa que terá de ser revisto e simplificado. Nestas conversas vem sempre à memória a facilidade com que se cai em problemas do tipo “quem nasceu primeiro, o ovo ou a galinha?” – para alugar uma casa (com contrato) é preciso ter número de contribuinte, para ter número de contribuinte é necessário ter residência fiscal, a qual para um estrangeiro  jovem passa mais facilmente por alugar uma casa. Não sei se ainda é assim, também com abertura de conta bancária houve no passado situações similares. Certamente há outros exemplos.

Adoptando um termo que ficou, é necessário um Simplex para inicio de vida de um estrangeiro em Portugal.


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Programa eleitoral do PS (8)

Existe no programa eleitoral do PS toda uma secção dedicada a “Reduzir as desigualdades entre cidadãos no acesso
a saúde”. Os elementos constantes desta secção são demasiado vagos para terem significado em termos  de actuação, ao contrário do que sucede noutras secções onde há se infere uma ideia concreta do que se quer fazer.

Claro que o primeiro passo é conhecer as desigualdades e as suas fontes, para poder definir instrumentos que sejam efectivos e depois actuar.

Há desde logo um ponto técnico, é que a preocupação são as iniquidades e não as desigualdades. As desigualdades de acesso têm que ser vistas em confronto com as necessidades. É aceite que quem tem maior necessidade deve ter maior acesso, o que significa desigualdade de acesso, mas não desigualdade de acesso face à necessidade existente.

E há aqui que evitar situações de criar diferentes sistemas a diferentes velocidades. Um dos pensadores mais influentes neste campo, Michael Marmot, avisa que tentar vencer estas iniquidades gerando um sistema de saúde para os pobres é um pobre sistema de saúde. Daí que as soluções não passem por desenhar partes do sistema de saúde só dedicadas a grupos populacionais particulares.

Acresce que se há barreiras de acesso ligadas a transportes ou a perder um dia de trabalho por se ir a cuidados de saúde, há que pensar em respostas diferentes.


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Programa eleitoral do PS (7)

O programa eleitoral do PS tem uma entrada dedicada aos profissionais de saúde, com três pontos centrais: a) articulação entre formação e prática nas profissões de saúde; b) mobilidade para responder aos “desertos de profissionais de saúde” (sobretudo médicos); c) novos modelos de cooperação entre profissões de saúde.

Todos os três pontos são meritórios, mas com dificuldades diferentes. No caso dos “desertos”, zonas desprotegidas por falta de profissionais, é um problema presente em muitos países, e que obriga a pensar de forma distinta da habitual para se encontrar uma solução – não são incentivos monetários de curto prazo que resolvem. Algumas ideias foram exploradas neste blog, incluindo contribuições via comentários: aqui, aqui, aqui e aqui (sugiro também a leitura dos comentários desses posts).

No caso dos modelos de cooperação entre profissionais de saúde, há barreiras sobretudo corporativas e culturais. As últimas podem ser ultrapassadas na altura da formação dos profissionais de saúde, mas não poderá ser apenas aí, pois levará demasiado tempo a fazer-se sentir. As barreiras corporativas exigem um trabalho de negociação e convencimento preparado e sério.


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Programa eleitoral do PS (4)

Continuando a análise do programa eleitoral do PS, um aspecto relevante é a intenção de “reformar a organização interna e modelo de gestão dos hospitais” e a avaliação das PPP, a que adicionaria a avaliação das unidades locais de saúde. A avaliação da qualidade de gestão em cada um dos modelos é relevante, em diferentes dimensões. Há uma tensão visível na gestão de unidades de saúde, em especial hospitais, entre administradores hospitalares “de carreira” e gestores vindos de outras áreas. Na verdade, a formação base é menos importante do que saber qual a qualidade da gestão realmente praticada, e se tem relação sistemática com formação base ou com características do modelo de governação da organização.

Existem formas de procurar fazer essa avaliação, e em formato quase piloto, conheço pelo menos duas tentativas de o fazer, mas que não chegaram a ser alargadas a todos os hospitais (sobretudo por falta de interesse dos mesmos e das entidades públicas). Uma primeira linha vem da investigação de Vitor Raposo. Uma segunda linha surge por Cláudia Iglésias, no seguimento de trabalhos internacionais no mesmo sentido (de Bloom, Propper, Siedler e van Reenen).

Além disso da informação sobre a qualidade da gestão num momento do tempo, interessa saber qual o modelo de gestão que permite ter uma dinâmica de adaptação e evolução mais adequada às necessidades (de cuidados de saúde da população). Retomando aqui a visão proposta pelo Relatório Gulbenkian, interessa também saber que modelo de gestão dos hospitais fomenta melhor a) procura de melhoria contínua da qualidade, onde se inclui evitar desperdícios (na feliz expressão “do right the first time”), e b) melhor ligação aos cuidados de saúde primários, por um lado, e cuidados continuados, por outro lado. Os critérios relevantes para avaliação das “experiências hospitalares existentes” não se podem cingir aos meros custos unitários de tratamento de doentes, e têm que ter em conta estes aspectos dinâmicos.

(E mesmo a utilização de custos unitários de tratamento não é o melhor critério, pois é necessário acomodar a potencial presença de economias de escala e de economias de diversificação de actividades para se poder fazer uma avaliação adequada – os instrumentos e conceitos técnicos existem, basta aplicá-los, o que exige cuidado metodológico).

A referência à qualidade nos cuidados prestados surge agora no programa eleitoral, em adição ao que estava na proposta de programa, o que é de saudar: “Apostar em modelos de governação da saúde baseados na melhoria contínua da qualidade e na valorização da experiência e participação do utente bem como na implementação de medidas de redução do desperdício, de valorização e disseminação das boas práticas e de garantia da segurança do doente.” Se noutros pontos tenho referido o Relatório Gulbenkian como dando pistas que poderiam ser consideradas, neste ponto concreto há uma convergência entre o programa eleitoral e o Relatório Gulbenkian na importância deste aspecto.


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Programa eleitoral do PS (3)

Como entretanto o projeto de programa eleitoral do PS passou a ser mesmo programa, a continuação da leitura comentada passa a ser ao programa eleitoral, mas mantenho a numeração que vinha dos textos anteriores.

O terceiro texto é um pouco mais longo, e saiu no Observador (aqui). Reproduzo abaixo para ficar no blog com um registo completo.

Caminhos para a saúde: 5 propostas do PS

O Programa Eleitoral do Partido Socialista tem, como era esperado, um capítulo dedicado à saúde. Relativamente à proposta colocada em discussão pública, o documento final tem algumas diferenças, mais de detalhe do que em elementos essenciais. A consulta pública não resultou, pois, em sugestões importantes ou que tenham sido acolhidas.

As propostas apresentadas procuram exaustividade, cobrindo diversas áreas. Como tal, em várias situações são dadas indicações de que rumos poderão ser prosseguidos mas com detalhe insuficiente para se conseguir discernir qual o seu verdadeiro alcance e potencial efeito.

Na impossibilidade de cobrir todas as ideias apresentadas, tomemos cinco das principais propostas. A primeira é a integração das “prestações de saúde com as da segurança social”. A justificação dada é uma maior coordenação no apoio à população idosa. Compreende-se a justificação. Contudo, a segurança social abarca muitas intervenções além da associada com esse apoio. Se a ideia é juntar num organismo comum apenas e unicamente esse apoio, canalizando verbas quer do Ministério da Segurança Social (ou como se venha a chamar num eventual Governo do PS) quer do Ministério da Saúde, mantendo as restantes intervenções das respectivas áreas separadas, poderá haver alguma vantagem. O objectivo é vencer descoordenação que exista. A solução seria assim proporcionada.

Mas se o objectivo for juntar os dois ministérios num só, a “solução” provavelmente falhará, mesmo que as situações relacionadas com o emprego sejam colocadas noutro ministério, separadas das prestações sociais. Os tempos de decisão de cada uma das áreas são diferentes. No campo da saúde há sempre uma premência maior na garantia da assistência à população, enquanto na Segurança Social a definição do sistema de pensões e o seu financiamento apelam a um pensamento de longo prazo. Não é que na saúde não se tenha que pensar no longo prazo (é o que implica prevenção da doença e promoção da saúde), mas o mais imediato acaba por captar a atenção de quem decide. Claro que na segurança social, nomeadamente nas pensões, se pensa também como as pagar hoje e amanhã, e há as prestações sociais de combate à exclusão e à pobreza que têm igualmente natureza mais imediata. Mas a atenção na segurança social, pensões em particular, está nas regras de longo prazo. Querer juntar decisões que exigem tempos de decisão e tempos de reflexão tão diferentes num só ministério tem tudo para não funcionar.

A este argumento junta-se a recente experiência de superministérios da presente legislatura, que tiveram o resultado final conhecido de separação a meio do percurso. Curiosamente, esta proposta, com alguma importância, é mencionada apenas na introdução do capítulo. Não há a sua exploração ou fornecimento de mais detalhes posteriormente.

Uma segunda proposta, de âmbito genérico e estratégico, surge numa secção que destaca “uma nova ambição para a Saúde Pública” e consiste na estratégia “saúde em todas as políticas”. Esta ideia foi formalmente defendida pela presidência finlandesa da União Europeia há dez anos, e está também presente do recente Relatório Gulbenkian sobre a Saúde (“Um futuro para a Saúde – Todos temos um papel a desempenhar”). É uma estratégia que se baseia na intervenção de múltiplos sectores de atuação pública para promoção da saúde, e não apenas tratar doentes. Assim especificado, é demasiado vago, mas será difícil concretizar qual a abordagem concreta, pois dependerá também da colaboração de outros ministérios (que terão deixar de ver o Ministério da Saúde apenas como um concorrente por recursos financeiros do sector público).

A terceira proposta, ou conjunto de propostas, gira à volta de “reforçar o poder do cidadão no SNS”. É traduzida num primeiro princípio, o de liberdade de escolha (ainda que com a salvaguarda de “respeito pela hierarquia técnica e pelas regras de referenciação do SNS”). Embora seja fácil defender este princípio, nem sempre é claro quais as consequências dessa defesa em termos de políticas. Pode-se pretender ter liberdade de escolha dentro de um quadro em que há forte regulação das entidades do SNS que prestam os cuidados de saúde, ou usar essa liberdade de escolha como forma de motivar uma melhor prestação de cuidados de saúde. Mas nesse caso, o que se está a dizer é que se pretende ter concorrência dentro do sector público, caso em que será necessário perceber em que factores as diferentes unidades “concorrem” para serem escolhidas e quais as consequências de não serem selecionadas. Será possível ter “falências”? ou a liberdade de escolha resulta no final em premiar quem pior gere (tendo menos trabalho e/ou reclamando mais recursos)? Liberdade de escolha não é equivalente a concorrência. E concorrência necessita de ser enquadrada num conjunto de condições para que possa produzir resultados socialmente favoráveis.

Por outro lado, “reforçar o poder do cidadão” poderá também ser no sentido de uma maior capacidade de decisão do cidadão, como verdadeiro parceiro no processo de definição dos cuidados de saúde. É um papel diferente do mero exercício de uma liberdade de escolha de prestador de cuidados de saúde. Exige uma mudança da forma como os profissionais de saúde, nomeadamente os médicos, se relacionam com os doentes.

A quarta proposta que merece referência é a expansão dos cuidados de saúde primários, em particular com a instalação de meios auxiliares de diagnóstico e de terapêutica. O recurso à urgência hospitalar tem sido um tradicional factor de disfuncionalidade no SNS, pois existe disponibilidade a todas as horas e todos os dias e oferece a conveniência de ter no mesmo local a possibilidade de atendimento e da realização dos exames que sejam necessários. Sendo uma intervenção que faz sentido, será necessário depois tratar das decisões que evitem duplicações desnecessárias. Curiosamente, em todo o documento não há menção a outras formas de resposta dos cuidados de saúde primários, como a figura do enfermeiro de família e a linha Saúde24.

Por fim,  a quinta proposta a referenciar é o papel dos cuidadores informais. É um aspecto pouco conhecido e pouco desenvolvido em Portugal, mas que se antecipa venha a ter um lugar relevante no futuro dos sistema de saúde.

Globalmente, o programa do PS toca em muitos aspectos da prestação de cuidados de saúde, e de uma forma geral com propostas que merecem ser discutidas. Nota-se a ausência de uma ideia clara sobre as fontes de fundos para o SNS, havendo como única referência os elevados pagamentos diretos das famílias, que se pretende que diminuam. Como grande parte desses pagamentos estão associados com a utilização de medicamentos, fica no ar a possibilidade de uma alteração das comparticipações do Estado, geral a toda a população, ou então programas de apoio social à compra de medicamentos, com verificação da necessidade de apoio. O que traria de novo a questão de integração de diferentes políticas sociais, combate à pobreza e política de saúde neste caso. Ficou, também aqui, a faltar o detalhe necessário para uma apreciação mais completa.

A transformação de muitas das ideias presentes no programa apresentado em medidas concretas irá exigir um trabalho suplementar de detalhe, incluindo as suas implicações em termos de necessidades de recursos e de mudança de sistemas de financiamento das entidades que fazem parte do Serviço Nacional de Saúde, e frequentemente boas ideias perdem-se numa má concretização. Está, de qualquer forma, lançado um conjunto de ideias para discussão.