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“O futuro da saúde em debate” – sobre a sessão promovida pela Associação Portuguesa de Economia da Saúde

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Decorreu na noite de 20 de Janeiro 2022 uma sessão promovida pela Associação Portuguesa de Economia da Saúde (video disponível via Facebook ou via YouTube) tendo como tema as propostas dos partidos com assento parlamentar para a área da saúde. Não são exatamente debates, sendo antes o usual formato de entrevista individual em formato coletivo, o único possível no tempo disponível e com tantos intervenientes.

A sessão teve consensos, quase unanimidade, em alguns temas, divergências claras noutros. Organizando a meu resumo e comentários imediatos por esses temas. [nota de cautela: o meu entendimento do que foram as posições expressas pode não corresponder ao que os intervenientes quiseram transmitir, é apenas a minha leitura do que ouvi.]

1: Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos, como ponto central do sistema de saúde português. Assumido sem qualquer qualificação por todos os participantes. Apenas com diferenças na forma de concretização do que é o papel de proteção dado pelo SNS (ver abaixo).

2: Articulação sector público vs sector privado na prestação de cuidados de saúde.

2a) Papel supletivo, sem ter lógica concorrencial, do sector privado (com e sem fins lucrativos, este último normalmente designado por sector social) face ao SNS: PS, PSD, BE, CDU,

2b) O SNS enquanto pagador pode optar pelo prestador, público ou privado, que melhor resposta conseguir dar: CDS

Comentário: Há que distinguir o que são “desejos” e o que é a “realidade”. A ideia de que o sector privado estará à espera das “migalhas” que o SNS lhe deixar, quando lhe deixar, e que está sempre pronto a cumprir as “vontades” e “necessidades” do SNS é ingénua e propiciadora de problemas. Na medida em que qualquer pessoa pode escolher entre ir ao SNS ou a um prestador privado, os prestadores estarão necessariamente em concorrência. Não vejo como será possível a um doente que se dirige a um prestador privado, com ou sem fins lucrativos, receber uma resposta desse prestador que seja algo como “verificou que o SNS não o pode tratar? Veja lá que só o posso receber se vier com uma carta em que o SNS declara que não tem capacidade de o fazer e que supletivamente o indica para ir a um prestador privado”. Ou seja, se uma pessoa doente decidir recorrer a um prestador privado em vez de ir ao SNS e estiver disposto a pagar (como parece ser o caso pelos elevados pagamentos diretos que vão para prestadores privados), então a concorrência com o SNS estará sempre presente – o outro lado da medalha de concorrência é liberdade de escolha do doente, e não estou a ver como a lei de bases da saúde obriga qualquer pessoa que se sinta doente a ter de ir ao SNS. A grande implicação é que o SNS tem que assumir que os doentes podem comparar os serviços do SNS com os do sector privado, e nalguns casos poderão escolher um ou outro. Só mesmo obrigando o sector privado a fechar aquilo que o SNS determinasse que deveria fechar é que esta situação concorrencial não existiria. Mas a liberdade haver prestadores privados não está em causa, nem para o Bloco de Esquerda (pelo menos, no que foi expresso na sessão).

3: Subfinanciamento crónico do Serviço Nacional de Saúde – reconhecido como unânime, não houve qualquer proposta de como resolver (aumentar impostos, reduzir outra despesa, reduzir coberturas do SNS, outra solução que ainda não tenha sido pensada?). A Iniciativa Liberal referiu a necessidade de suficiência orçamental, mas sem na sessão elaborar mais, pelo que fica para a leitura das respeitas propostas eleitorais. Foi bastante mais clara a opção de alterar o modelo de financiamento público (que não deixará de ser por via de impostos) para um modelo com várias agências de base regional e inscrição obrigatória.

Comentário: a proposta da Iniciativa Liberal parece retomar a proposta da Comissão presidida por Daniel Serrão, de 1999, mas só uma leitura das propostas permitirá clarificar, fica para outro texto). Discordando, ou não, é pelo menos uma proposta clara de alterar o modelo de financiamento

4: Incapacidade do SNS cumprir o seu papel, como demonstrado por haver 4 milhões de portugueses com seguros de saúde para terem acesso a cuidados de saúde: PSD

Comentário: este é um dos “mitos” que perdura na discussão do sistema de saúde português.  E mito por dois motivos – primeiro, a parte quantitativa do número de pessoas seguras – de acordo com os dados da Associação Portuguesa de Seguradores, disponível só o valor de 2019 no website (no que está disponível de forma aberta), no polígrafo, o valor que encontraram na verificação feita a partir de um artigo do jornal “ECO”, foi de quase três milhões de pessoas, e se cada pessoa tiver mais de um contrato de seguro de saúde, o número de contratos de seguros de saúde privados pode ser maior do que três milhões. O segundo motivo, e mais forte a meu ver, é o facto de os fundos financeiros movimentados por estes seguros de saúde serem cerca de 3,82% do total de financiamento do sistema de saúde português em 2019, segundo a conta satélite da saúde do INE. Está longe de ser um montante significativo. Aliás, muito longe sequer de conseguir captar muito dos pagamentos diretos das famílias (que estão nos 30% do financiamento global da saúde), e bastante perto do volume de financiamento público via deduções fiscais (que é uma forma de seguro público), que corresponde a 3,62%. Logo, usar os seguros privados como indicador de falhas do SNS é pouco interessante, o foco deverá ser os pagamentos diretos das famílias. A importância dos pagamentos diretos foi mencionada pelo CDS, mas sem elaboração sobre como resolver o problema, se é que é visto como problema (pareceu-me que sim). Também o Livre referiu os problemas das taxas moderadoras e dos copagamentos, e da forma como afetam as famílias de menores rendimentos. Aqui, faltou apenas darem um passo: reconhecer que para as taxas moderadoras, as isenções existentes tratam diretamente das dificuldades de acesso por motivos financeiros (é um dos motivos para ter isenção de taxa moderadora), enquanto para os copagamentos, nomeadamente nos medicamentos, a carga de despesa sobre as famílias de menores rendimentos é ainda grande. A solução de eliminar totalmente copagamentos e taxas moderadoras, apresentada pelo Livre, levanta logo a questão de como se financia, e de como se controla a utilização excessiva. Em particular, se forem abrangidos os copagamentos nos medicamentos. Para perceber melhor o que possa estar em causa, será bom que se volte a olhar para o que foi, em 2009, o resultado de fornecer de forma totalmente gratuita medicamentos a uma parte da população (idosos de baixos rendimentos), onde o efeito, incluindo casos de fraude e abuso que foram reportados na altura nos media. Basta pensar que se um medicamento for dado gratuitamente a uma pessoa, o que a impede de dar (vender?) a outra pessoa e ir novamente pedir dizendo que perdeu o que lhe foi dado, sobretudo com medicamentos de prescrição obrigatória. Mas o ponto que é necessário rever os copagamentos é perfeitamente válido, só no antevejo que a solução, devidamente pensada em todas as suas consequências, venha a ser gratuitidade total.

5: Necessidade de carreiras profissionais no Serviço Nacional de Saúde: BE, PAN, 

Foi um aspecto em que não houve contestação ou divergência visível (pelo menos, ninguém defendeu a ausência de carreiras profissionais). Embora não tenha sido explicitado por todos, e tenha sido o BE a dar mais tempo e argumentação neste campo, parece consensual a necessidade dessas carreiras serem pensadas com elementos que vão além da mera componente salarial, tendo sido falado pelo BE a importância da atualização científica e de outros elementos não remuneratórios (tradução minha: necessidade de fazer com que os profissionais de saúde se sintam bem e acarinhados por trabalharem para o SNS, o que remete para a qualidade de gestão). A CDU introduziu nesta linha o tema de combate à precariedade em funções que correspondam a necessidades permanentes (aqui mais uma vez, acaba por se remeter para a qualidade da gestão e para as condições que a gestão das instituições tenha, além do aspecto central de não ter precariedade não poder ser carta branca para receber remuneração sem prestação correspondente, há que pensar nos contratos de trabalho não só como fonte de rendimento para o trabalhador mas como asseguram que os cuidados de saúde são prestados com regularidade, em tempo certo e com qualidade à população). A dedicação exclusiva também surgiu como parte desta discussão. Aqui, remeto para o comentário à proposta de estatututos do SNS que foi apresentada em Outubro de 2021, e onde discuti esta ideia de exclusividade.

6: Importância de todos os residentes em Portugal terem acesso a um médico ou uma equipa de família (médico, enfermeiro, outros profissionais). Foi também um tema de convergência.

Comentário: Além de “passar culpas” de este ser um objetivo sempre presente e nunca atingido, não houve uma verdadeira solução que tenha sido apresentada. Quando se foi nesse caminho, remeteu-se para o aspecto anterior (das carreiras profissionais e das condições a elas associadas, como solução igualmente para este problema). Sendo este o primeiro problema a ser resolvido de forma permanente, a principal fragilidade que se nota na discussão é falta de conhecimento e informação sobre o que se passa – onde estão as principais falhas de cobertura de médico/equipa de família? São sempre nas mesmas zonas (e quais são essas zonas)? Tem havido concursos que nem sempre preenchem todas as vagas, porquê? Que análise existe dos motivos de ficarem concursos semi-desertos? E depois dos concursos preencherem vagas, há depois saídas, algumas por aposentação (não deveriam ter sido previstas e planeadas as substituições, atendendo aos tempos burocráticos dos concursos), outras com outros motivos (sabe o SNS porque razão cada saída ocorre? Se sim, muda alguma coisa nos concursos e nas condições de trabalho para que não ocorram?). Aqui há mais perguntas que respostas, e se não esperava que os partidos tivessem as respostas todas, pelo menos teria gostado de ouvir que perguntas querem fazer para que possam apresentar soluções permanentes.

7: Importância dos factores sociais para a saúde das pessoas – PAN, PS, PSD

“A pobreza é um problema que gera doença” foi reconhecido como algo a que é preciso dar atenção. A redução das desigualdades económicas como forma de melhorar as condições de saúde da população.

8: Promoção da saúde e prevenção da doença – Livre, PSD

Este é aquele tema que ninguém consegue ser contra. A dificuldade não está na ideia, está na concretização, e pelo menos nesta sessão não foi avançada qualquer proposta concreta que alcance um resultado que seja desejado (qual?). A ver se nas propostas dos partidos há alguma concretização mais. 

9: As acusações de “teimosias ideológicas” passaram também pela sessão, sem diferenças face ao habitual que mereçam grande referência. Apenas como excepção a afirmação do Livre de ser um mito a superioridade da gestão privada face à gestão pública. Totalmente de acordo. E daqui não se pode concluir que seja a gestão publico a ter superioridade sobre a gestão privada (conclusão que já não foi retirada na sessão). Mais do que a natureza pública ou privada da gestão é as condições, o enquadramento e a responsabilização inerente a essa gestão. Em termos técnicos, o central são os incentivos económicos dados a essa gestão. Se disser “gaste o que quiser que eu depois pago”, vou ter sempre despesa desnecessária quer seja gestão privada quer seja gestão pública.

10: Outros temas foram mencionados, embora não detalhados, e que por terem sido focados vários deles na ronda final de intervenções, não é possível perceber desta sessão qual a posição dos vários partidos sobre esses temas. Incluíram aspetos mais operacionais por vezes (por exemplo, rever o rácio de capitação de utentes por médico de família – PAN, medidas de liberalização de entrada na prestação (de alguns serviços) – Iniciativa Liberal) e aspectos de natureza organizativa mais estratégica (criação das Unidades de Saúde Familiar tipo C – Iniciativa Liberal, papel das farmácias – Iniciativa Liberal, papel da hospitalização domiciliária – PAN, preparação do SNS para as situações de “COVID-19 longa” – Livre, “Uma só saúde”/One health, ou seja pensar de forma integrada a saúde humana, animal e o ambiente – PAN, saúde mental – Iniciativa Liberal, saúde em todas as políticas – Livre, aposta na digitalização – Livre, envelhecimento ativo – PSD, cuidados paliativos – PSD, cuidadores informais – PSD, regular e fiscalizar terapêuticas não convencionais – BE). 

O passo seguinte é agora analisar o que se encontra proposto pelos vários partidos. Fica para os próximos dias.

E tenham a liberdade de adicionar outras análises do debate, ou de comentar, ou de dar a visão que tenham sobre os vários temas da saúde, incluídos ou não nesta sessão.

Nota final: se me enganei na posição ou afirmação de algum dos intervenientes, não foi propositadamente, e farei a respetiva correção, se justificada. 

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa.

6 thoughts on ““O futuro da saúde em debate” – sobre a sessão promovida pela Associação Portuguesa de Economia da Saúde

  1. com bastante coincidência com a sua análise. Nota: a prevenção e promoção da saúde tem acontecido e com sucesso, como o prova o aumento da população idosa. Mas é falso o argumento de que isso traz economia. Bem pelo contrário, o saudável aumento de idosos leva à oportunidade para doenças crónicas, degenerativas e neoplásicas consumidadoras de muitos recuros de saúde e sociais.

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  2. Há informação pública para vários dos pontos que refere dúvidas do ponto 6, mas não agregada no mesmo local… O que dificulta a transparência da situação. Espero que isso mude e passem a ser públicas e agregadas num local que facilite a leitura.

    https://transparencia.sns.gov.pt/explore/dataset/utentes-inscritos-em-cuidados-de-saude-primarios/table/?disjunctive.ars&disjunctive.aces&sort=periodo – sobre quem não tem médico de família e onde

    https://bicsp.min-saude.pt/pt/biufs/Paginas/default.aspx – separador “quem servimos”; sugiro comparar as diferentes ARS (ou com maior investimento de tempo, os diferentes ACES)

    https://www.acss.min-saude.pt/2016/09/26/acesso-a-area-de-especializacao/ – ingresso na especialidade por ACES
    https://www.acss.min-saude.pt/2016/09/26/avaliacao-final/ – recém especialistas por ACES
    https://www.acss.min-saude.pt/2021/12/16/abertura-de-concursos-areas-hospitalar-saude-publica-e-medicina-geral-e-familiar/ – colocações de especialistas por ACES

    Acesso reservado a profissionais
    https://bicsp.min-saude.pt/pt/biselfservice/Paginas/home.aspx – dados sobre RH, necessidades actuais ou projectadas por ACES, previsões de reformas

    Desconheço onde encontrar informação pública agregada sobre desvinculações (que não seja correr o DRE profissional a profissional). Sobre os motivos… desconheço se este trabalho foi/é feito mas seria de extrema importância (e poderia ser feito pelo colégio MGF OM, ACSS, coordenações do internato de MGF …

    Mas parte da minha leitura é a seguinte – as regiões do país com maior percentagem de profissionais em USF, em especial em modelo B, têm menor défice (em alguns locais zero ou perto disso – Norte).
    As regiões do país com mais USF, nomeadamente modelo B, e menos utentes sem médico de família, formam mais internos.
    ARS com menos USF, nomeadamente modelo B (discriminação remuneratória positiva por produção e qualidade), e maior percentagem de utentes sem médico de família (logo mais UCSP, ou UCSP com cargas insanas de trabalho), não são capazes de atrair ou fixar internos (LVT).
    Sendo o ordenado igual em todo o país, sem qualquer ajustamento local / municipal, faz com que os centros com rendas mais caras sejam menos atrativos (LVT, Algarve – ver Barlavento).
    O travão da reforma, cotas + demora + crescente complexidade DiOR + imprevisibilidade de progressão para modelo B, é um provável entrave à migração dos recém especialistas para as zonas mais carenciadas (agravado pelo custo de vida nas mesmas).
    O mapa de vagas de ingresso na formação da especialidade, não é minimamente semelhante (ou ajustado) ao mapa de carências de RH no território nacional.
    As “vagas carenciadas” não reflectem minimamente a % de utentes sem médico de família loco regional – com 70% do défice em LVT, Sintra ou Lisboa sendo 10% da carência nacional (tanta carência como a ARS Norte ou Centro inteiras) “todas” as vagas nestas zonas deveriam ser carenciadas e está muito longe disse.
    Desconheço se o modelo de municipalização prevê que os municípios possam suplementar a remuneração dos profissionais, para os atraírem para zonas carenciadas – solução facilmente mais económica que contratar serviços ao sector privado, social, ou seguros.

    Urge corrigir tudo isto

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    • Boa tarde, obrigado pelo comentário detalhado. Sobre a distribuição de utentes com e sem médico de familia, tenho usado essa informação do portal da transparência, a da ACSS ainda não tinha entrado no meu radar, obrigado pela indicação (alguns concursos tinha seguido no DRE); falta-nos uma definição clara do que são zonas carenciadas, mas creio que não se pode apenas pensar em zonas do interior (o habitual), e tem-se que considerar as zonas urbanas de Lisboa e arredores de forma separada. A municipalização, se não for acompanhada de verbas adicionais, irá traduzir-se provavelmente em mais complexidade e menor serviço a algumas populações (pelo menos, não é claro o que se possa esperar).

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