O Relatório de Primavera dedica atenção cuidada aos cuidados de saúde primários, ou não estivessem alguns dos responsáveis envolvidos nessa reforma e seu acompanhamento.

Há assim uma interessante visão, focando no processo político, que tem como elemento chave, a meu ver, a observação “Remeter completamente para a Administração a condução de uma reforma desta natureza numa altura em que ela precisa, mais do que nunca, de um novo impulso de inovação e mobilização das lideranças no terreno, poderá levar a uma progressiva degradação no espirito e práticas próprias desta reforma.”

Como já comentei noutras ocasiões, a reforma dos cuidados de saúde primários pode ser vista de duas formas quanto à sua dinâmica: a) uma vez lançada cria uma dinâmica de bola de neve, sendo que o grande esforço político de implementação ocorre no início do processo; b) uma vez lançada, é necessário um esforço crescente de empenho político para garantir a sua conclusão pela resistência que vai existindo.

Embora se goste de acreditar mais na primeira versão, o formato da própria reforma, o de adesão voluntária a novos modelos de organização nos cuidados de saúde primários, significa que os profissionais de saúde mais entusiastas aderem primeiro, e produzem os melhores resultados. A mudança dos restantes será mais difícil, mesmo tendo em conta o efeito de demonstração dos primeiros. Isto significa que deverá haver um empenho político renovado em cada momento para manter o ritmo de reforma.

Um processo de adesão voluntária à mudança é, em situações onde o empenho e entusiasmo individuais são cruciais e não controláveis externamente, a melhor forma de conseguir qualquer transformação. Resulta daqui que há necessidade de reforço do empenho político, que se tem vindo a desvanecer de há alguns anos a esta parte. Acrescem as quezílias internas que se verificaram nas estruturas de gestão desta reforma e o não cumprimento de condições acordadas por parte do ministério da saúde, traduzindo-se num efeito de demonstração negativo do novo modelo face aos potenciais novos aderentes.

A actual tendência para políticas “harmónio” – ora concentra ora desconcentra unidades – não só desconcentra a atenção como descentra dos aspectos fundamentais. Aliás, se for preciso resumir num único ponto o principal problema em avançar de forma rápida e segura com a reforma dos cuidados de saúde primários, parece-me que a questão está em se reconhecer que a liberdade de gestão e organização de unidades mais pequenas e próximas da comunidade é o caminho para ter melhor serviço à população mas por outro lado não se querer deixar de ter controle absoluto sobre o que cada uma dessas unidades de saúde faz e não faz. E sobretudo sem haver a percepção clara de que esta contradição tem estado presente. Há uma falta de capacidade de aceitar uma verdadeira liberdade de gestão, com as suas implicações e resultados. O problema é que cada fase de “harmónio” adiciona camadas de complexidade e disfuncionalidade.

Na secção dedicada à transformação do sector da saúde surge uma referência à abordagem de Porter e Teisberg à criação de valor no sector da saúde, embora apenas lateralmente uma vez que essa perspectiva não é desenvolvida, comentada ou analisada de forma sistemática na sua aplicação a Portugal.

Em contrapartida, é dada grande atenção à literacia em saúde. Essa preocupação é perfeitamente justificada na medida em que se antevê um crescimento da utilização das tecnologias de informação e comunicação na ligação entre o cidadão e o sistema de saúde.

Para que esse “salto” qualitativo seja dado, é necessário que o cidadão tenha literacia em saúde – saiba interpretar e compreender a informação – mas também que tenha literacia informática e capacidade económica real de utilizar os instrumentos associados.

A literacia em saúde é essencial para uma correcta utilização do sistema de saúde, até porque a iliteracia se traduz na procura da tecnologia pela tecnologia, e frequentemente pela perspectiva de que o custo/preço elevado traduz necessariamente uma contribuição elevada (o que pode ou não suceder).

Mas neste campo do papel das tecnologias de informação e comunicação muito mais há para desenvolver e discutir, e ir para além dos lugares comuns de deixar de ter papel nas organizações para ser tudo digitalmente processado e da necessidade de interoperabilidade de sistemas de informação.

O Relatório de Primavera passa rapidamente pelas questões de saúde da população portuguesa, focando brevemente no envelhecimento activo da população e nas doenças de evolução prolongada, com o exemplo da diabetes.

Este tema merece uma discussão mais detalhada, eventualmente com contribuições sectoriais mais profundas. Há aqui um desafio de conhecimento geral para que se possam depois definir políticas adequadas.

Um exemplo desse tipo de análise, para aspectos de oncologia, foi tratado aqui, sendo que a) haverá um crescimento previsível dos casos a serem tratados; b) que o sistema de saúde tem capacidade para dar resposta a esse aumento; c) que essa capacidade de resposta no âmbito do serviço nacional de saúde poderá passar por soluções de diagnóstico centralizado, tratamento local, com implicações para a organização e financiamento deste tipo de cuidados; d) a importância de definir o que vale e não vale a pena fazer, a necessitar de discussão na sociedade.

Este exemplo mostra que há um caminho que é preciso fazer, de forma ampla na sociedade. Mas que tem de ser feito de modo sério e atempado.

Dados, informação e análise – embora possa passar despercebida e ser considerada menor, há uma critica do OPSS que é provavelmente mais importante do que a atenção que desperta: “Atitude passiva em relação à análise de dados sobre a situação da Saúde e consequente resistência em trabalhar e proporcionar os mesmos.”

Há que aqui atender a diversos aspectos, que são conflituantes:

a) os serviços do ministério da saúde não estão nem podem estar ao serviço dos pedidos de informação que lhe chegam das mais variadas fontes (mea culpa, que frequentemente também faço pedidos de dados e informação, na qualidade de investigador e académico);

b) o ministério da saúde também tem obrigações de transparência e responsabilidade da sua actuação perante a sociedade que levam ao dever de prestação de informação regular e fiável

c) a produção de análises de diversa natureza não é imediata e implica conhecimento especializado, e a sua credibilidade exige a capacidade dessas mesmas análises serem replicadas de forma independente.

Um dos pilares fundamentais para uma maior e melhor discussão das opções de política de saúde em Portugal, uma base de informação fiável, abrangente e disponibilizada de forma regular, exige um permanente empenho do ministério da saúde, com uma equipa dedicada, talvez mesmo organizada em gabinete de estudos. Até porque organizada dessa forma se evitariam pedidos recorrentes do exterior, e seria dada maior credibilidade a toda a informação prestada.

É justo reconhecer que os principais organismos públicos no serviço nacional de saúde vão publicando informação. Mas se há informação adicional que vai sendo prestada, há outra informação que é descontinuada ou prestada de forma mais desorganizada. A consistência da forma de apresentação da informação ao longo do tempo é crucial.

Sendo claro que não é razoável esperar que o ministério da saúde produza todas as análises que nos possamos lembrar como desejável, será razoável esperar que disponibilize em momentos pré-determinados, de forma regular, informação relevante para essas análises possam ser produzidas.

Dois bons exemplos desta abordagem são os relatórios mensais sobre o sector do medicamento publicados pelo infarmed e as novas “folhas” de acompanhamento publicadas pela ACSS (enfim, poderiam ter informação mais detalhada, mas só o publicarem mensalmente, com dados que podem ser consistentemente seguidos ao longo do tempo é um princípio saudável).

Adicionalmente, a informação de base, normalmente mais detalhada, das análises produzidas pelos diferentes organismos do ministério da saúde deveria estar disponível de uma forma fácil (não digo livre porque há dois aspectos importantes a acautelar: a) segredo estatístico, b) não utilização comercial dessa informação mais detalhada).

O que poderia ser entendido como um aspecto menor, o acesso a informação, é a meu ver crucial para uma relação e discussão saudável entre agentes públicos e privados na área da saúde.

Um aspecto que vem sendo repetido, de forma mais ou menos explícita ao longo dos anos, pelo OPSS é “A falta de uma verdadeira política de saúde que enquadre as medidas de racionalização e contenção de gastos e que minimize os seus efeitos negativos.”

Esta critica é sempre fácil de fazer, e sempre válida, até porque não se sabe qual a definição de “verdadeira política de saúde”, que pode facilmente ser confundida com “a política de saúde que os autores têm a certeza que é a correcta e que deveria ser seguida”.  Mas esta é também uma crítica fácil à observação do OPSS.

Tentando aplicar alguns princípios económicos, há algo mais que pode ser dito. Toda a análise económica tem como base definir-se o valor de alternativas possíveis, definir-se as restrições que se defrontam e dentro dessas restrições fazer as escolhas que alcançam o maior valor social.

E olhando desta forma, a crítica base do OPSS tem alguma razão de ser. “Alternativas” tem aqui uma tradução clara em termos de objectivos para a saúde da população. O que se valoriza, o que se deseja, em termos de saúde é relevante ser explicitado. É esse o papel de, por exemplo, elaborar um Plano Nacional de Saúde – expressa as preocupações e as necessidades, numa perspectiva geral.

Mas tipicamente não existem numa sociedade recursos para se fazer tudo o que possa ser identificado como tendo mérito suficiente para figurar num plano nacional de saúde. A existência de fortes restrições financeiras dita que terão de ser realizadas escolhas. Aliás, mesmo fora do actual contexto económico, dificilmente se terá recursos para se alcançar tudo o que seja especificado num plano nacional de saúde.

Claro que num contexto de forte contenção da despesa pública, incluindo a saúde, tem que ser mais claro quais as escolhas que se querem fazer, e estas devem ser guiadas pelo valor que têm para a sociedade.

O desafio é encarar a restrição orçamental existente como uma limitação ao que se pretende alcançar em termos de saúde para a população e não como um objectivo em si mesmo. Só que em termos de gestão, e pensando em termos de gestão por objectivos dentro das organizações, a tendência é para pensar no controle da despesa como objectivo por si.

Não quero ser mal interpretado. É necessário contenção de despesa. Só que a forma como um mesmo nível de despesa é alcançado tem implicações muito diferentes.

Um exemplo simples – tendo a redução da despesa como objectivo de gestão, as decisões irão ser as de cortar despesa onde for mais rápido e fácil fazê-lo. É a melhor forma de cumprir esse objectivo de garantir uma determinada despesa. Procurar o que na linguagem das consultoras se chama de “quick wins”. E a medida do sucesso é ter cumprido a despesa. Fácil de verificar.

Na abordagem alternativa, decorrente da análise económica, para essa mesma despesa deverá cortar-se nas despesas que têm menor valor social, até ao ponto em que se atinja a restrição orçamental imposta. Não se está à procura das áreas onde é mais fácil reduzir despesa, mas das áreas onde a redução de despesa tem menos impacto sobre a saúde da população, ou sobre os objectivos definidos no plano nacional de saúde (por exemplo).

Ora, onde é mais fácil cortar despesa pode não ser o mesmo que onde se corta com menor impacto sobre os objectivos de saúde.

Uma perspectiva de gestão não é a mesma coisa que uma perspectiva de economia.

E se a critica do OPSS é a de que falta uma perspectiva dos objectivos de saúde, então tem alguma razão. Se, porém, a critica é que não se vão atingir todos os objectivos de saúde, então essa critica é eterna porque nunca haverá os recursos financeiros e/ou humanos e/ou tecnológicos para alcançar tudo.

A meu ver, para se compreender e avaliar as políticas seguidas pelo Ministério da Saúde na perspectiva que me parece subjacente às análises do OPSS, falta conhecer publicamente dois documentos: o Plano Nacional de Saúde (ou documento equivalente), e o plano estratégico para o serviço nacional de saúde (que está previsto no âmbito do Memorando de Entendimento, o que aliás faz com que a critica do OPSS de a troika se focar apenas nas questões financeiras de curto prazo não seja totalmente correcta).