A segunda secção do capítulo 5 do livro de Correia de Campos e Jorge Simões é sobre “o público e o privado em saúde”, tendo como primeira parte uma descrição cuidada das despesas em saúde e sua natureza.

O primeiro aspecto a reter é a importância do sector privado, que é dominante em algumas áreas específicas (por exemplo, saúde oral e diálise renal, entre outras).

Apesar da discussão feita, não resulta clara, na minha leitura, uma visão o que deve e o que pode ser a articulação entre os sectores público e privado de prestação de cuidados de saúde.

Há uma atenção ao contexto pós-Maio de 2011, com o Memorando de Entendimento e o XIX Governo, mas sem grande desenvolvimento sobre como concretizar o previsto ou definir alternativas de actuação possíveis.

Em grande medida, continua-se nesta secção a discussão sobre um percurso de evolução do sistema de saúde português e do Serviço Nacional de Saúde sem quebras ideológicas significativas.

Correia de Campos e Jorge Simões, no capítulo 5 do seu livro, recolhem aspectos diversos e as diferentes secções resultam da colaboração dos autores com outros colaboradores.

A primeira secção deste capítulo 5 é dedicada aos limites constitucionais do Serviço Nacional de Saúde enquanto sistema de protecção da saúde da população, como garantia de um direito.

Tem esta secção como principal interesse a discussão sobre a gratuitidade do SNS, ou seja, sobre a aplicação ou não do conceito de taxas moderadoras. Embora referida, teria sido vantajosa uma discussão mais alargada comparando a visão do texto com a defendida por Jorge Reis Novais (objecto de um rápido parágrafo).

Curiosamente, a discussão da gratuitidade centra-se nas taxas moderadoras, mas de um ponto de vista económico, os cidadãos pagarem parte do preço de medicamentos que são prescritos por médicos do Serviço Nacional de Saúde não é substantivamente diferente das taxas moderadoras.

No livro de Correia de Campos e Jorge Simões, o capítulo 4 é dedicado ao sistema de saúde português, na perspectiva da análise da evolução das políticas de saúde.

Sem grande surpresa, os autores retomam a sua interpretação de continuidade ideológica nas políticas de saúde em Portugal desde 1971, em que apesar das diferenças de estilo e opções dos diferentes governos, houve um “percurso sem significativas oscilações políticas” (p. 159).

Esta visão sobrevive às diferentes fases e oscilações do empenhamento público no Serviço Nacional de Saúde.

Curiosamente, ou talvez não, uma das principais causas do sucesso do sistema de saúde português na redução da mortalidade infantil está na consistência e persistência das políticas seguidas nessa área, que não flutuaram de forma significativa com cada mudança de Ministro de Saúde.

Questão para um dia se saber mais, ou perguntar aos autores do livro, é saber se dentro da continuidade ideológica que identificam no percurso do sistema de saúde português não terá havido um custo em termos de resultados das oscilações ocorridas, ainda que dentro de uma linha geral comum.

O capítulo 3 da obra de Correia de Campos e Jorge Simões é dedicado à investigação científica sobre saúde. Elenca as principais iniciativas comunitárias e nacionais. Poderia ter havido um pouco mais de desenvolvimento sobre a evolução da ciência feita em Portugal e a sua inserção na comunidade internacional.

A minha impressão, que gostaria de ver confirmada com uma análise mais detalhada, é a de que a investigação portuguesa tem vindo a a ganhar maior visibilidade e espaço internacional. Tenho também a impressão de que a saúde, em sentido lato, é uma das áreas científicas em que a investigação portuguesa está melhor colocada, por comparação com outras áreas em Portugal.

Assunto a agendar para futuro aprofundamento.

Ainda no capítulo 2 do livro de Correia de Campos e Jorge Simões, a parte de maior desenvolvimento está nas disposições comunitárias de mobilidade de doentes no seio da União Europeia. Mostrando que as iniciativas de apoio à mobilidade de doentes têm um enquadramento já antigo e crescente, é dada atenção sobretudo à nova directiva europeia. Apesar de tudo, creio que os autores poderiam ter enriquecido um pouco o texto com referências e discussão a decisões do tribunal europeu de justiça ao abrigo do artigo 49 do tratado da união europeia (é agora o artigo 56).

É importante assinalar que esta directiva se destina a assegurar a mobilidade dos doentes, e a livre circulação dos prestadores de serviços vem como consequência. Mas mesmo que não haja ou não venha a haver efectiva livre circulação de prestadores, apenas a mobilidade de doentes é suficiente para que cada país possa ter um choque significativa sobre o seu sistema de saúde, quer no financiamento quer na prestação.

Na prestação, através de uma procura maior dos seus serviços, caso tenha capacidade de atrair doentes de outros países, ou de uma menor procura, caso os cidadãos do país considerem que podem ser melhor tratados noutro país.

A discussão das consequências desta directiva pode ser feita a partir do sumário dado por Correia de Campos e Jorge Simões: “Um doente português poderá (…) optar por ser tratado num outro país da União Europeia, escolhendo entre prestadores públicos ou privados, sem necessidade de autorização prévia em cuidados não hospitalares. Quem o fizer poderá requerer o reembolso do dinheiro gasto com o tratamento quando regressar a Portugal, pelo valor correspondente às tabelas nacionais que remuneram tais serviços.

De acordo com estas regras, os EM não deverão, em regra, sujeitar a autorização prévia o reembolso dos custos de cuidados de saúde prestados em outros países da UE, desde que esses custos, “caso tivessem sido prestados no território nacional, fossem suportados pelo seu regime obrigatório de segurança social, ou pelo seu sistema nacional de saúde.”” E são depois enumerados os casos de autorização prévia necessária.

O que é importante aqui é o racionamento por limitação da quantidade de serviços prestada deixar de ser um instrumento à disposição dos sistemas de saúde para conter a despesa. As situações de autorização prévia ainda assim cobrem os casos de maior custo, mas sobretudo nas relações fronteiriças com Espanha há margem para recorrer aos serviços de saúde do outro lado da fronteira. Haverá certamente discussão acesa sobre o que é razoável ou não vir a reembolsar, o que poderá depender também de quem reembolsa o doente que use esta directiva para procurar cuidados de saúde do outro lado da fronteira. Num primeiro momento, poderá mesmo ter-se uma situação de aumento de despesa, com ou em capacidade instalada totalmente utilizada em Portugal. Estando as situações de internamento sujeitas a autorização prévia, as deslocações a outros países que não Espanha serão provavelmente excepcionais em Portugal, e serão mais comuns nos países do centro europeu.

Interessante será saber se o reembolso aos doentes tem que ser feito pela entidade prestadora de cuidados de saúde que deveria ter satisfeito a necessidade do doente, ou se é feita centralmente, uma vez que numa ou noutra solução, o interesse em evitar, por oferta adequada de serviços, a mobilidade internacional do doente  ou fomentar essa mobilidade, será diferente.

No capítulo 2 do livro de Correia de Campos e Jorge Simões, a introdução apresenta logo no início uma das principais questões para a União Europeia no campo da saúde. Escrevem os autores: “Um espaço de interesse comum, como é a União, tem de procurar tratar de forma equitativa todos os cidadãos, aceitando que os EM, na sua liberdade plena, organizem os cuidados de saúde de acordo com o conjunto de valores e princípios nacionais e europeus, reconhecidos como integrando o conceito de Modelo Social Europeu.”  O restante da secção introdutória deste capítulo apela à noção de cooperação entre os Estados Membros.

Existem aqui dois planos diferentes.

Num deles, com um mesmo objectivo, a prossecução do interesse nacional por cada país só não contribui para o interesse da União Europeia como conjunto de países se houver algum tipo de externalidade das decisões de um país sobre os outros. Só nesse caso a cooperação entre países terá vantagens óbvias. Assim, há que procurar identificar nas restantes secções quais são esses efeitos de externalidade entre países que tornam crucial a coordenação.

No outro plano, bem diferente, há que saber se o entendimento do que é “equitativo” é o mesmo em todos os países da União Europeia. Culturas diferentes e visões diferentes da responsabilidade individual dos cidadãos perante a sua saúde pode ditar que uma solução que é “equitativa” segundo os valores de um país não o seja noutro país da mesma União Europeia. Todos podem aceitar facilmente o princípio de “tratar de forma equitativa todos os cidadãos” mas terem entendimentos diferentes do que tal significa e implica.

Assim, se no primeiro plano, e identificadas as fontes de externalidade, é fácil pensar que a coordenação é a solução adequada, no segundo plano, só depois da explicitação dos valores de cada país poderemos dizer se a coordenação leva a um resultado compatível com o princípio enunciado ou se, por outro lado, vai gerar situações de imposição de valores de uns países sobre os outros.

Sobre a contenção de custos, como tipologia de medidas, Correia de Campos e Jorge Simões, apontam os seguintes (e coloco a minha visão do que cá se passa entre parêntesis rectos)

Limitação de recursos públicos:

* crescimento dos co-pagamentos [feito]

* redução do número de situações de excepção aos co-pagamentos [foi alargado o número de isenções]

* racionamento com base em decisões explícitas [não se usou até agora]

* papel crescente dos seguros voluntários de saúde [?? desconheço o que esteja a suceder aqui]

* desenvolvimento de formas alternativas à hospitalização [intenção de aumentar a capacidade de respostas dos cuidados de saúde primários, está a resultar? irá resultar?]

Formas de controlo

* controlo sobre os honorários [feito]

* controlo sobre os inputs [feito, na medida de redução dos preços dos medicamentos, barreiras à contratação]

* controlo das camas hospitalares [?? encerramentos ainda por anunciar]

* introdução de guidelines na medicina [está a ser feito]

* introdução do sistema de preços de referência [já estava em vigor nos medicamentos, será que é extensível a outras áreas?]

* controlo do tempo de internamento [?? como]

Correia de Campos e Jorge Simões apontam, no final da secção, “A efectividade das medidas de contenção de custos é muito debatida. Em resumo poder-se-á dizer, com Abel-Smith, que se se aceitar que o principal problema é a tecnologia, então dever-se-á lidar directamente com este tema”. Ora, nenhuma das medidas acima diz “limitar a tecnologia”, ou “controlar a tecnologia”, mas também deve ser claro que o preço da tecnologia faz diferença para a decisão. O desafio é saber se se pode vir a ter tecnologia que seja geradora de menores custos!

No capítulo 1, A Correia de Campos e Jorge Simões dão uma visão histórico do nascimento dos dois principais modelos de organização de sistemas de saúde, com referência um a Bismarck e final do século XIX e outro a Beveridge e final da Segunda Guerra Mundial.

O Serviço Nacional de Saúde inglês é claramente a inspiração do Serviço Nacional de Saúde português, e é interessante por isso atentar aos cinco aspectos* nucleares:

1- responsabilidade do Estado pelos encargos com a saúde dos cidadãos, que deve proporcionar cuidados gratuitos no momento em que a necessidade se efectiva. => no SNS português, há as taxas moderadoras, que têm em alguns casos a sua razão de ser, como forma de controlar utilização abusiva.

2- princípio da compreensividade – abrangência de um leque alargado de cuidados – prevenção, diagnóstico e tratamento

3- princípio da universalidade – não há residentes excluídos

4- princípio da igualdade – padrão de qualidade dos serviços para todos os cidadãos, sem qualquer discriminação económica, social ou geográfica

5- autonomia profissional e em especial a autonomia clínica: os médicos seriam livres de prescrever e de referenciar os seus doentes para outros níveis de cuidados, apenas de acordo com o seu melhor entendimento profissional.

Tomando estes cinco aspectos nos dias de hoje, constata-se que a grande omissão é a referência à necessidade de fundos e recursos para os fazer cumprir. A sua enunciação, em abstracto, não levanta hoje problemas. Contudo, não é hoje possível passar ao lado de que cumprir estes princípios obriga a escolhas dentro das disponibilidades de recursos. Como estamos então perante estes princípios iniciais? no caso da responsabilidade do Estado, há necessidade de reconhecer onde e quanto se deve solicitar um pagamento no momento de necessidade, e aqui o principal problema actual não me parece estar nas taxas moderadoras (apesar da serem muito discutidas, e como já referi noutros posts, desproporcionadamente discutidas face ao seu verdadeiro papel no SNS), e sim nos co-pagamentos exigidos no consumo de medicamentos, que assumem já uma fatia importante da despesa privada em cuidados de saúde, e com carácter permanente no caso de muitos cidadãos, no caso de doenças crónicas.

Também a autonomia profissional e clínica tem que ser hoje entendida num sentido mais amplo, em que o “melhor entendimento profissional” tem que olhar para o requisito ético de boa utilização dos recursos disponíveis.

A discussão da evolução e alteração destes princípios iniciais, e a inclusão explícita de princípios associados com boa utilização de recursos, é algo que poderia ser feito para completar esta secção do livro. É uma discussão que falta na sociedade portuguesa, pois se acordarmos nos princípios fundamentais, será depois mais fácil procurar as soluções que melhor os respeitam.

(*nota: escrevo aqui com a antiga ortografia, Correia de Campos e Jorge Simões adoptam por inteiro a nova ortografia, há por isso aqui aspectos e no texto do livro aspetos !)

Este é o título do recente livro de António Correia de Campos e Jorge Simões, que em vez de estar na prateleira está na secretária para ser lido, e proponho uma sua leitura comentada nos próximos tempos.

A introdução do livro está organizada em 27 pontos que quase parecem entradas de uma pequena enciclopédia sobre o nascimento, crescimento e futuro do Serviço Nacional de Saúde. Essas “entradas” arrumam-se em dois grandes grupos – evolução do que hoje chamamos políticas de saúde ao longo do tempo e em Portugal, e o Serviço Nacional de Saúde, nos tempos mais recentes.

O primeiro aspecto importante, que ressalta dessas “entradas” é o grau de continuidade das políticas públicas relativas à assistência na doença, e que culminou com a criação do SNS em 1979. Retomando outros escritos, mas sumariados aqui de forma clara, mais do que um marco completamente inesperado, a criação do Serviço Nacional de Saúde surge por impulso político mas de uma forma que continua de algum modo políticas anteriormente iniciadas. Interessante igualmente as notas sobre as resistências que subsistiram até em 1993 se completar o quadro legal do SNS, bem como a “entrada 14” sobre a oficialização das Misericórdias.

Para o futuro, são apenas apresentadas, nesta introdução, as preocupações com a tecnologia, seja novos produtos seja sistemas de informação, aspectos que provavelmente serão desenvolvidos adiante.