As negociações entre os sindicatos médicos e o Governo estão a chegar a um ponto em que será crucial estabelecerem acordo, ou pelo menos uma base de discussão para que se chegue a esse acordo em breve.

Um acordo que seja gerado terá de resolver várias “impossibilidades”, em que impossibilidade tem aqui o sentido de as várias posições expressas, se tomadas literalmente, levarem a um conjunto vazio de soluções, face às diferentes restrições que cada parte coloca.

Antes de definir o que, a meu ver, são essas “impossibilidades”, vou estabelecer o meu ponto de partida, para que possa ser fácil perceber as “impossibilidades”.

Primeiro, a atividade do Serviço Nacional de Saúde (SNS): o movimento assistencial que o SNS tem que prestar é determinado pelas necessidades da população. A resposta que é dada pelo NS depende do input de horas médicas (e de outros profissionais de saúde e de equipamentos, que mantenho constantes, para focar no argumento principal das negociações entre sindicatos médicos e Governo) bem como da qualidade de gestão da organização. Segundo, o custo total é determinado pela soma do custo de cada recurso usado (profissional de saúde, consumo, etc.) multiplicado pela intensidade do seu uso. Terceiro, dentro do input das horas médicas, existe o contributo em horário normal e o contributo das horas extraordinárias (que por sua vez pode ser assegurado por médicos da instituição a fazer mais horas, ou por médicos contratados via empresas de serviços). Para simplificar a argumentação, pense-se na atividade como um todo, sendo que é também possível fazer os mesmos argumentos olhando separadamente para cada atividade desenvolvida pelos médicos (e concentro-me na atividade hospitalar, dado o destaque das urgências hospitalares nos problemas correntes do SNS em dar respostas à população).

As propostas dos sindicatos são, numa visão muito simplificada para efeitos de discussão, a redução dos horários de trabalho e os aumentos de salários.

A restrição social a ter em conta é não reduzir a capacidade de resposta assistencial do SNS (que é traduzida na comunicação das partes envolvidas como “defesa do SNS”).

Coloque-se ainda a restrição de sustentabilidade financeira do SNS como não ter despesa acima do que está previsto para o SNS no ano de 2024 (e que contém reforços substanciais de verbas dos últimos anos).

As possíveis variáveis de ajustamento do SNS às propostas dos sindicatos são três: número de profissionais contratados, contributo global das horas extraordinárias e qualidade de gestão e de organização das entidades do SNS (sobretudo hospitais, mas como tudo será Unidade Local de Saúde a partir de Janeiro de 2024, a unidade de decisão deixa de ser o hospital).

Deste quadro, resultam duas “impossibilidades”:

1. Reduzir o contributo das horas extraordinárias e reduzir os horários de trabalho, mantendo a organização e funcionamento das entidades do SNS sem alteração, só é compatível com manter a atividade assistencial atual se houver um recrutamento muito substancial de médicos. Em números que não são realistas no curto prazo, o que gera a “impossibilidade”. E esta impossibilidade surge de forma independente de qualquer factor financeiro.
2. Tendo um objetivo de reduzir o contributo das horas extraordinárias no funcionamento do SNS e de reduzir o horário de trabalho, é inevitável um maior recrutamento de médicos. Com aumentos de salários e maior número de profissionais, a pressão sobre a despesa será elevada (tanto mais que depois de fechada a negociação com os médicos é facilmente antecipáveis que os outros grupos profissionais também venham procurar assegurar aumentos de remuneração). Sem uma reorganização de modos de funcionamento, que levem a maior capacidade de assistência à população (maior produtividade), não será possível assegurar a sustentabilidade financeira sem quebras de qualidade e/ou redução de serviços disponibilizados.

Sendo o recurso a trabalho extraordinário e a empresas de prestação de serviços (médicos) mais caro do que aumentar o número de profissionais permanentes em horário de trabalho regular, há aqui uma margem para que a redução do contributo do trabalho extraordinário compense, em termos de custos financeiros, o aumento de profissionais ao serviço. Mas terá de existir essa capacidade de contratação por parte das entidades do SNS (por vezes prometida, e frequentemente negada a concretização dessa promessa).

Daqui resultam implicações para as negociações em curso:

a) é necessário programar uma evolução faseada, estabelecendo de forma muito transparente qual o objetivo final, incluindo o que será o contributo das horas extraordinárias. De acordo com os relatos na comunicação social, esta implicação aparente estar adquirida pelas partes (pelo menos, os sindicatos).

b) deve, no final do processo negociar, haver acordo sobre a necessidade de mudar formas funcionamento, que favoreçam maior capacidade assistencial, e parte de aumentos salariais futuros serem condicionais a aumentos de produtividade decorrentes de melhor organização e gestão das unidades do SNS.

O acordo que resultar das negociações terá de começar por estabelecer as condições remuneratórias como ponto de partida, para um caminho gradual de vários anos (3 a 5 anos?). Nessa trajetória prevista deverá ficar claro: 1) o ponto final a ser alcançado; 2) o compromisso do Governo com a evolução acordada das remunerações e dos horários de trabalho (embora não seja evidente que mecanismo evita que no futuro o Governo Dida que o contexto se alterou; talvez seja possível colocar o Conselho Económico e Social como observador do processo, dada a sua experiência em concertação social sobre salários e condições de trabalho?); 3) o compromisso dos sindicatos médicos na colaboração (ou pelo menos não oposição sistemática) a transformações organizacionais necessárias ao melhor funcionamento do SNS, incluindo maior diversidade de modalidades contratuais entre o SNS e os profissionais de saúde; 4) a definição de como as condições contratuais se ajustam ao ponto de ciclo de vida profissional e pessoal em que cada profissional de saúde se encontra.

E deixo duas referências de leitura sobre dois temas que surgiram na discussão pública. Por um lado, a ideia de equipas dedicadas ao serviço de urgência. A este respeito, a leitura sugerida é um artigo publicado há alguns anos, portanto fora do “calor do momento”: Ramos, P., Paiva, J.A. Dedication increases productivity: an analysis of the implementation of a dedicated medical team in the emergency department. Int J Emerg Med 10, 8 (2017). https://doi.org/10.1186/s12245-017-0136-9, tendo como resumo “Our study assesses the effect of an intervention in a large academic hospital ED in Portugal in 2002, and it is the first to test the hypothesis that implementing a dedicated team of doctors with EM expertise increases the productivity and reduces costs in the ED, maintaining the quality of care provided to patients. (…) Results: We found that medical productivity (number of patients treated per hour of medical work) increased dramatically after the creation of the dedicated team (…) and costs with ED medical work reduced both in regular hours and overtime. Moreover, hospitalisation rates decreased and the length of stay in the ED increased significantly after the creation of the dedicated team. Conclusions: Implementing a dedicated team of doctors increased the medical productivity and reduced costs in our ED. Our findings have straightforward implication for Portuguese policymakers aiming at reducing hospital costs while coping with increased ED demand.”

Por outro lado, as consequências da interrupção da atividade normal sobre os doentes (no caso, usando greves como elemento de interrupção não programa da atividade, onde está “greves” leia-se ausência de atividade por não se recorrer a horas extraordinárias: Costa, E. (2022).  The unintended consequences of hospital strikes on patient outcomes evidence from multiple strikes in the Portuguese National Health Service. Health Economics,  31(11),  2499–2511. https://doi.org/10.1002/hec.4576. Do resumo “Data suggests that hospital operations are partially disrupted during strikes, with sharp reductions in surgical admissions (up to 54%) and a decline on both inpatient and outpatient care admissions. (…) Results suggest a modest increase in hospital mortality limited for patients admitted during physicians’ strikes, and a slight reduction in mortality for patients already at the hospital when a strike takes place. Increases in readmission rates and length of stay are also found.” Seria aliás surpreendente que a redução de atividade não tivesse efeitos sobre os doentes, significaria que era trabalho desnecessário. Daí a importância de se encontrar um caminho de acordo para as negociações em curso.
Ambos os artigos têm referências para trabalhos com evidência de outros países sobre cada um dos assuntos, caso alguém queira saber mais.