Outra linha forte da intervenção de Porter: o sistema de pagamento deve ser em pacote.

Ou seja, não deixa de ser prospectivo, mas é mais amplo que o pagamento por episódio (que pode não reflectir todo o ciclo da doença) e mais restrito que a capitação.

Não é uma proposta isenta de dificuldades. Não é claro o que é o tratamento do doente crónico neste contexto. Fica-se com o problema da selecção de doentes.

Também avançou na discussão com o que vê como solução para o problema de selecção de doentes: discriminar o pagamento por doente – pagar mais a doentes mais complexos e menos pelos casos mais fáceis. Deu como exemplo o tratamento do cancro da mama em Taiwan, em que há um bónus em cada ano de sobrevivência do doente, que é diferente se a sobrevivência é livre de doença. É um exemplo de pagamento de acordo com o resultado de saúde. Mas é crucial que seja só nos casos em que os prestadores têm capacidade de controlar o risco da actividade.

O problema base é que a selecção de doentes é feita à partida, no momento de entrada no sistema, e só é problema se não for possível identificar as pessoas nesse momento de entrada por parte do pagador, mas sim por parte do prestador de cuidados. Pagar de acordo com o resultado não adianta, porque a selecção pode ser feita com base nas condições que em média asseguram um melhor resultado. Mas há outras soluções passíveis de serem ensaiadas e que estão a ser testadas noutros países como fundos de compensação ex-post, que se bem desenhados podem reduzir esses incentivos à selecção de doentes.

Outras formas de solução são contratos que têm disposições para casos extremos de custo muito elevado, embora se tenha que gerir o incentivo para tornar todos os casos muito complicados e extremos. O estabelecimento de standards é crucial.