O que se passa no sector da saúde é um tema de evidente interesse para a sociedade portuguesa. Daí que a proposta de um pacto para a saúde vinda do Presidente da República António José Seguro seja recebida com interesse, expectativa e esperança (provavelmente) pela sociedade.  Embora pessoalmente não sinta que a falta de um pacto para a saúde seja o motivo central dos problemas do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, também não sinto que seja prejudicial, desde que seja concretizado em tempo útil. Demorar uma década para o construir não faz sentido. Pensar que se elabora numa semana, ou até num mês, também não. Deixo aqui ideias sobre o tema, como contributo cidadão.

O pacto para a saúde não será certamente uma solução mágica para resolver todos os problemas do Serviço Nacional de Saúde ou do sistema de saúde português. Para ser útil, não poderá ser apenas uma procura de consenso pois facilmente cairá num conjunto de principios gerais sem consequências. Ainda assim, conseguir acordar em não alterar elementos consensuais pode ajudar a não dispersar esforços. O pacto para a saúde não deve ser entendido como um plano de medidas a serem executadas (cabe ao Governo e à Assembleia da República, em planos diversos), e sim como a definição de um objectivos consensuais (alguns poderão ser unânimes) a serem atingidos pelo sistema de saúde português. Alguns desses objectivos até podem já estar a ser atingidos, e a sua reafirmação por um largo consenso à sua volta tem como vantagem assegurar que não alterados.

O ponto de partida para a construção do pacto para a saúde é, naturalmente, o discurso de tomada de posse do Presidente da República (PR), que enuncia pontos centrais: ter um rumo comum, baseado em valores partilhados, procurar previsibilidade nas políticas públicas, garantir acesso à saúde (que deve ser entendido como acesso a cuidados de saúde necessários quando for necessário em tempo útil), continuidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS), vendo-se o pacto como um compromisso com metas e políticas, com orçamentos plurianuais e avaliação de resultados. 

Quanto ao que possa vir a ser a concretização deste pacto, a visão expressa recentemente por Adalberto Campos Fernandes, no programa da Rádio Observador, Contra-Corrente- Pacto para a Saúde: solução ou nova desilusão?, tem a vantagem da clareza e da pouca extensão. A intervenção de Adalberto Campos Fernandes neste programa definiu 5 linhas possíveis para o estabelecimento do pacto para a saúde:

1. Carreiras dos profissionais de saúde no SNS como elemento estruturante. 
2. Financiamento estratégico inteligente, ligado a resultados
3. Cargos dirigentes dentro SNS abaixo de diretor-geral serem resultado de concursos técnicos e não de “emprego político”. É de particular relevância que assim seja nas nomeações de dirigentes para as Unidades Locais de Saúde. (a este respeito, e numa visão do passado não muito distante, deixo a sugestão de leitura da tese de doutoramento de Alexandre Lourenço).
4. Assumir a longevidade da população portuguesa, tendo como objectivo viver mais e viver melhor.
5. Assumir os desafios da inovação associada à robótica e à inteligência artificial.

Da conjugação destas cinco linhas resulta também a procura de maior eficiência no sistema de saúde. Estes princípios gerais são provavelmente bastante consensuais, e deixam bastante margem de manobra para o poder executivo.

A minha lista de principios não discorda desta, apresenta alguns destes princípios de outra forma, e com um formato que permite explicitar implicações diretas. Nalguns dos pontos, tenho sobretudo perguntas que deverão ter resposta no processo de construção do pacto. Começando com a pergunta “que princípios gerais serão aceitáveis para todos os partidos, ou pelo menos para uma maioria alargada, e para a sociedade, deixo uma lista de ideias:

1. Universalidade da cobertura do sector público- ninguém residente em Portugal ficar privado de acesso a cuidados de saúde necessários por falta de condiçoes financeiras. Reafirma o que está na Constituição da República Portuguesa. A implicação é não alterar nada.
2. Abrangência da cobertura dada pelo SNS -excluir apenas o que não tenha valor terapêutico e só usar quando o beneficio terapêutico exceder o custo social de prestar o serviço. Significa também que uma maior eficiência do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde deverá contemplar formas de eliminar a prestação de cuidados de saúde baixo ou nulo valor. A implicação é avaliar o valor terapêutico do que se introduz e do que se faz.
3. Grau de cobertura financeira no momento de utilização: aumentar a proteção financeira, reduzindo os pagamentos diretos das famílias. As grandes áreas de intervenção deverão ser a comparticipação de medicamentos e a saúde oral, que são elementos centrais na despesa direta das famílias residentes em Portugal (de acordo com os inquéritos às despesas das famílias, do INE, que constituem a melhor base de informação para esta discussão). A implicação prática é a necessidade de revisão do grau de comparticipação de medicamentos, ou revisão da proteção financeira das familias de menores recursos, por um lado, e a criação de uma rede nacional de saúde oral, que dê resposta às necessidades sentidas (a impressão que resulta dos dados existentes é que as familias de menores recursos nem chegam a ter acesso necessário e por isso nem apresentam pagamentos diretos, por falta de capacidade financeira).
4. Financiamento da cobertura pública através do sistema de impostos – assegura que quem tem mais rendimentos contribui proporcionalmente mais. As alternativas são contribuições especificas estabelecidas de outra forma, mas terão de ser explicitas quanto ao elemento de redistribuição que envolvem (no sistema de impostos, essa redistribuição é clara nas taxas marginais de imposto). A implicação é a importância de previsibilidade orçamental, para o Ministério da Saúde e para o Ministério das Finanças, e o papel dos orçamentos plurianuais.
5. Conseguir maior eficiência através do modelo de financiamento. A avaliação de resultados parece, pelo menos na aparência, reunir consenso, embora o problema central esteja na operacionalização. A dificuldade está em dar consequências à avaliação de resultados mesmo que se consiga definir uma boa forma de avaliar (o que também não é evidente, uma vez que é preciso separar o que é consequência da gestão e o que é consequência de decisões externas à gestão. Por exemplo, os efeitos de aumentos salariais decididos centralmente pelo Ministério da Saúde não é algo controlável pela gestão de qualquer unidade do SNS mas são fortemente sentidos). A implicação é a necessidade de um quadro que faça uma correspondência clara entre avaliação e consequências dessa avaliação.
6. Modelo global de prestação de cuidados de saúde: que combinação entre prestadores públicos e prestadores privados? Como deve o SNS assegurar a prestação de cuidados de saúde a que assegura a acesso com a melhor combinação custo-qualidade? Como responder da melhor forma às preferências individuais das pessoas? Este será um ponto de discordância previsível. No entanto, ao contrário dos pontos anteriores, este não é um objectivo em si mesmo para um sistema de saúde, e deve ser encarado como um instrumento para alcançar os objectivos fundamentais. Havendo diversas formas de estabelecer esta combinação, será provavelmente um campo de decisões mais executivas, devendo apenas ter princípios gerais. A implicação é a definição de um quadro global flexível, que permita usar da melhor forma os instrumentos disponíveis (desenvolvimento da prestação pública, contratos de médio prazo com o sector privado, com e sem fins lucrativos, e contratos de longo prazo, as Parcerias Público-Privadas, e eventualmente outras modalidades que venham a ser pensadas).
7. Dentro da prestação de cuidados de saúde, é provavelmente consensual reconhecer o forte papel da rede de cuidados de saúde primários, no que é uma melhor prática em comparação Internacional e o SNS tem assegurado essa parte do sistema de saúde. Será, a meu ver, um princípio geral a manter. A implicação é o desenvolvimento continuado da rede pública de cuidados de saúde primários.
8. Capacidade de construir e atualizar permanentemente a resiliência do sistema de saúde portuguê (e que é mais do que comprar viaturas elétricas para o SNS). A implicação é a definição de um processo de teste regular da capacidade do sistema de saúde antever, ajustar, e aprender com choques no sistema de saúde, focando nos aspetos de decisão para mobilização de recursos quando necessário.
9. Promover a capacidade de auto-gestão da saúde por parte das pessoas, em todas as idades. Sendo o princípio provavelmente aceite, é relevante perceber melhor o que implica em termos de desenvolvimento do sistema de saúde. A implicação é como ir ajustando o sistema de saúde, incluindo o Serviço Nacional de Saúde, às necessidades e expectativas da sociedade, que é diversa no que pretende e no como pretende fazer a gestão individual da saúde.
10. Implicações para o mercado de trabalho dos profissionais de saúde:  Como assegurar a sustentabilidade material do SNS num quadro de concorrência pelos profissionais de saúde? A implicação é a necessidade compreender melhor o funcionamento dos mercados de trabalho de profissionais de saúde, para não se procurarem soluções e saídas que não terão possibilidade de sucesso. 

O pacto para a saúde não é um programa de governo, não é uma revisão da lei de bases da saúde, será um conjunto de princípios orientadores, mas do qual devem resultar implicações para a ação governativa (não os detalhes, mas o rumo). 

Assim, fica agora por determinar qual o processo para gerar este consenso. O primeiro passo para a construção do pacto para a saúde é, a meu ver, a fixação pelo PR de um prazo (que fica reservado na agenda do PR, não tem de ser publicamente anunciado) para o concretizar. E se não conseguir o pacto para a saúde nesse prazo, o PR deverá dar atenção reforçada ao acompanhamento do sector da saúde, de acordo com que tiver encontrado de consensual no processo. A construção do pacto para a saúde não deverá ser uma “obsessão”, para não colocar em cada um dos principais partidos com representação parlamentar a possibilidade de veto (nem que seja por adiar ou atrasar) essa iniciativa do PR. Este primeiro passo depende apenas do PR e não necessita de ser público, provavelmente até beneficia de não ser público. (repito a ideia…)

O segundo passo é o PR perguntar aos intervenientes políticos que entender (podem não ser só atuais representantes dos partidos políticos com assento parlamentar) com que princípios concordam para o sistema de saúde português, tomando como base o documento da Fundação Calouste Gulbenkian, Um futuro para a saúde: todos temos um papel a desempenhar, de 2014, eventualmente atualizado e reformulado para as evoluções tecnológicas e sociais entretanto ocorridas. (curiosamente, o primeiro ponto para ação desse documento era precisamente “1: Um novo pacto para a saúde, conjugando apoio político e da opinião pública;” e continuava com 2: participação dos cidadãos, as pessoas terão de intervir muito mais activamente na gestão da sua própria saúde; 3: Procura contínua da melhoria da qualidade (qualquer que seja o processo mais apelativo em cada momento); 4: Novas funções e uma liderança reforçada a todos os níveis, o que cada um faz, reforçado atualmente com as ferramentas de inteligência artificial, e no que possam vir a ajudar pessoas e profissiomais.

Simultaneamente, é importante recolher as expectativas e as preocupações da sociedade, em parte através das instituições representativas da sociedade (incluindo aqui o Conselho Nacional de Saúde),  em parte por contacto direto com cidadãos anónimos, com diversidade etária, de género, geográfica, de formas de vidas, etc. 

O terceiro passo será juntar toda esta informação numa propota de pacto para a saúde, que será colocada à subscrição por parte dos partidos políticos, que poderão subscrever na totalidade ou em partes, mas não vetar a sua existência. Pessoalmente, gostaria também de ver uma versão do pacto para a saúde que possa ser subscrita por cada pessoa individualmente, como forma de exercício de cidadania, para que ocorra um envolvimento efetivo da sociedade na expressão do apoio, ou não, aos princípios que sejam enunciados no pacto para a saúde.

E com estes três passos, fecha-se o ciclo do pacto para a saúde. Se não for um processo relativamente rápido, quando (e se) acontecer estará desatualizado. E é importante ter um processo em que se o pacto para a saúde não surgir, o “inconseguimento” não será devido à falta de esforço do PR.Sobre a forma de concretizar estes passos, há diferentes caminhos e o PR saberá certamente encontrar o caminho que mais lhe agrada e/ou dá maiores garantias de sucesso.