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Comentário a “Serviço Nacional de Saúde: salvaguardar e reforçar, transformando – Apelo (17.10.2021)”

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Foi publicado ontem no Público um Apelo por parte de vários intervenientes (“atores” nos termos do Apelo), onde referiam no final “O reforço e as transformações necessárias do SNS são urgentes, são possíveis e merecem o contributo e a ação de todos, naquilo que estiver ao alcance de cada um fazer: decisores políticos a todos os níveis, profissionais, cientistas, e cidadãos em geral.” Respondendo a este convite/desafio, deixo aqui a contribuição na forma de comentário ao Apelo. Para ajudar à discussão geral, quer no que tenho de concordância quer no que tenho de discordância. Tentando facilitar, coloco em formato de quadro que permite, espero, perceber diretamente a que parte do Apelo se refere a minha posição e comentário (sem prejuízo de que alguns comentários possam resultar de má interpretação minha da posição expressa no Apelo). 

O que está no ApeloConcordo/discordoObservações
Propósito – oportunidade de mudança e necessários uma estratégia, um discurso e ações de mudançaConcordo 
reforço de recursos necessáriosConcordoDifícil discordar. As diferenças estarão no que se considera ser “necessário”
transformação adaptativa do SNS aos desafios dos nossos diasConcordoComo discordar? As diferenças estarão nas transformações que se querem
Este processo requer um dispositivo de análise e direção estratégicaConcordoMas talvez haja vantagem em separar a “análise” da “direção estratégica” – uma trata de factos, outra de decisões – prefiro que quem decida não interfira a dizer quais são os factos. 
compreender comportamentos e aspirações dos atores sociaisConcordo, até certo pontoQue atores sociais estamos aqui a falar? É necessário “compensar” nessa compreensão os “silenciosos”
enquadrá-los e direcioná-los [aos atores sociais] através de um vasto conjunto de instrumentos, uns notórios e outros subtis, atuando combinadamente, para além das normas e das ações de comando-e-controloConcordo, até certo pontoLido como está, parece que queremos que os “atores sociais” façam aquilo que escolhemos (quem?) para eles fazerem. Será mais lícito criar os quadros de funcionamento e dar-lhes a liberdade de fazerem as suas escolhas. Também parece querer dizer que os “atores sociais” são quem o SNS emprega ou contrata de algum modo (os únicos a quem se aplicam normas e ações de comando-e-controlo, conforme dito. Pelo menos, para alguns atores sociais – os cidadãos, as suas preferências e necessidades devem fazer parte dos objetivos do SNS.
zelar pelo cumprimento das leis que garantem o direito de acesso aos cuidados qualificados que necessitam, em tempo aceitável para a situação clínicaConcordo, mas necessita clarificaçãoNão é claro o que significa “Zelar” – o que acontece se não se cumprirem as leis? Acontece a quem?
Fomentar a participação por parte das pessoas, com ou sem doença e seus representantes, nas decisões que afetam a saúde de todos, e incentivar a tomada de decisão em saúde assente numa ampla participação pública.Concordo, com qualificações.Afinal, as pessoas são também “atores sociais”, mas diferentes dos que foram referidos acima. Aqui é preciso algum cuidado – uma participação pública que faça com os objetivos do SNS tenham em conta as pessoas a quem se destinam é fundamental; uma participação pública em que, por exemplo, se decida como e quantos recursos usar, rapidamente cai no problema da conta do restaurante a dividir por todos – usa-se a mais, mesmo que traga pouco ou nenhum benefício.
As desigualdades de acesso, designadamente em localidades isoladas, no interior, devem ser alvo de atenção e medidas especiais.ConcordoO princípio será incontestado. O que são as medidas especiais é onde as diferenças podem surgir.
Integração de cuidados centrada na Pessoa e suas circunstâncias Discordo da primeira parte, concordo com a segunda parte.A “integração de cuidados” tornou-se um novo mantra. Remete para planeamento de muitas entidades, com grande diversidade. O meu receio é que tudo se torne num “monstro” de comando-e-controlo, tudo aquilo que numa afirmação anterior do manifesto se pretendia evitar. Os custos de coordenação podem ser bastante elevados, e sobretudo paralisantes (pelo menos em Portugal onde há normas e regras para tudo). E onde a falha de uma das partes pode prejudicar mais o todo do que noutras formas de coordenação/interligação. Prefiro pensar em organização do percurso da pessoa no Serviço Nacional de Saúde (até mesmo de forma mais ampla, no sistema de saúde) de forma mais ágil. Prefiro claramente pensar em modelos mais descentralizados, que usem também elementos preço e possibilidades de escolha para assegurar o melhor percurso possível da pessoa no sistema de saúde.
Análise e direção estratégicas (…) um dispositivo estável e competenteDiscordoComo referi acima, é preferível a “análise” estar fora mas a alimentar a “direção estratégica”. Para que a “direção estratégica” não escolha aquilo que a “análise” vai concluir. Ou não colocar disponível o que a “análise” fizer que não corresponda às intenções da “direção estratégica”. 
Política para as profissões de saúde – definir e concretizar uma política avançada e de planeamento integrado, flexível e adaptativo, de formação, retenção e desenvolvimento contínuo dos profissionais, sendo pilares essenciaisConcordoDificil discordar do princípio. As diferenças vão estar nos detalhes, como é costume.
as carreiras profissionais enquanto instrumento e estímulo para o desenvolvimento e valorização profissionais contínuos  
um núcleo humano estruturante próprioSem opiniãoNão percebi. Prefiro não comentar. É ter pessoas em dedicação exclusiva (ou plena, segundo a designação do Orçamento do Estado 2022)? Se sim, não cai no ponto anterior?
1) dinâmicas de trabalho em equipas multiprofissionais e interinstitucionais visando otimizar e maximizar todas as competências instaladas no SNS, 2) sempre guiadas para a integração de cuidados centrada nas pessoas e suas circunstânciasdiscordoA primeira parte cai no primeiro ponto (não vejo como se pode pensar nisto separado das carreiras), a segunda parte, ver comentário anterior.
uma cultura de qualidade de serviço e de satisfação profissional, proporcionando condições de trabalho e organizacionais que levem os profissionais a optar pelo serviço público de saúdeDiscordo, pela forma como está escrito.a cultura de qualidade de serviço deve estar voltada para benefício de quem usa o Serviço Nacional de Saúde; as condições de trabalho e organizacionais, e a satisfação profissional, devem ser consideradas pelo que contribuem para o serviço à população. O ter profissionais a optar pelo serviço público de saúde não é um objetivo em si mesmo, é uma condição a preencher para que o SNS cumpra o seu papel. Talvez até seja isto que os autores querem dizer, mas não foi assim que li.
Governança da saúde e formação de dirigentes – desenvolver estratégias de seleção, recrutamento, formação e desenvolvimento contínuos de dirigentesConcordo mas incompletoAs necessidades são apenas na seleção, recrutamento, formação e desenvolvimento. São também nos mecanismos de dispensar quem não cumpra, por não conseguir ou não pretender, o que é exigido, e que outros respeitam. Encontrar formas de saída (que não a “prateleira” mais ou menos dourada) é também parte deste processo.
Sistema de informação e de gestão do conhecimento – desenvolver uma visão estratégica e uma arquitetura sistémica para o sistema de informação e para a gestão do conhecimento, do SNS e da saúde do cidadão. (…) como medida prioritária, a interoperabilidade entre aplicações informáticas (…) destaque para o plano individual de cuidados enquanto instrumento decisivo para a integração de cuidadosConcordo, e a ambição deveria ser mais amplaA participação no espaço europeu digital da saúde será uma necessidade. Tudo o diga respeito a sistemas de informação deverá ser ao nível do sistema de saúde e não apenas SNS. Ter como objetivo que o cidadão consiga “ver” no sistema de informação todo o seu percurso no sistema de saúde, parte pública e parte privada, é essencial. Tal como é essencial que o sistema de informação permita conhecimento em tempo (quase) real para decisores de políticas públicas. A cibersegurança será um desafio, seja para instituições seja para cada pessoa. Há muito mais do que apenas o plano individual de cuidados.
Financiamento, investimento e modelo de governação – desenvolver dispositivos de governação para melhorar as políticas orçamentais, a transparência e a confiança entre todos, promovendo a autonomia e a responsabilização dos órgãos de administração e de gestão intermédia e institucional, e prevenindo défices e jurosConcordo, mas…Nos detalhes estará o Diabo, como se costuma dizer. Promover responsabilização significa o quê? Como eliminar a “má gestão”? Que lições se retiram da (mal-amada) experiência da Estrutura de Missão para a Monitorização do Programa Orçamental da Saúde? Foi um “dispositivo de governação para melhorar as políticas orçamentais, a transparência e a confiança entre todos”, mas desapareceu (?) simplesmente.
Especial prioridade deve ser dada, pela relevância social e atual fragilidade organizacional, aos domínios da promoção da saúde e da saúde pública, à saúde mental, aos cuidados na morbilidade múltipla e dependência, com reforço dos cuidados no domicílio e continuados, aos cuidados paliativos, sempre com abordagens integradas, em redes de proximidade, onde a intersetorialidade e a participação comunitária sejam dinâmicas dominantesConfusoA que é que não se dá prioridade? Aos cuidados de saúde primários e aos hospitais? Deve-se inferir que as verbas do Orçamento do Estado para 2022 destinadas aos novos hospitais deverão ser redirecionadas para estas prioridades? Os aspetos focados são sem dúvida relevantes, mas dizer que são prioritários, e todos ao mesmo nível não avança muito. Por exemplo, fará sentido ter uma entidade dentro do SNS, fora da DGS, só com a missão de promoção da saúde (para que não fique subordinada às urgências de cada dia)? 
Coexistência regulada entre o sector público solidário, o sector social e a atividade privada de mercado Discordo.Havendo a possibilidade do cidadão escolher ir ao sector público e ao sector privado como alternativas, estarão inevitavelmente em concorrência. A “coexistência regulada” significa exactamente o quê? Que o sector privado não pode oferecer serviços onde houver oferta pública? Que é o SNS que irá dizer que serviços o sector privado poderá oferecer? Não creio que seja uma visão realista. O SNS, enquanto financiador, pode definir em que condições paga, ou não, a utilização de serviços privados como parte da cobertura do SNS. 
É fundamental desenvolver competências para a gestão da mudança no sistema complexo que é o SNSConcordo 
O aperfeiçoamento da comunicação, interna e externa, e o desenvolvimento de mecanismos de participação, a todos os níveis, são requisitos críticos para a mudança desejada.  
Estamos perante uma responsabilidade coletiva de um vasto conjunto de atores com níveis e naturezas de responsabilidade diversas, mas em que cada um tem um papel a desempenhar.De acordo.Mas qual a implicação prática?
Evitar erros: acreditar que a transformação consiste numa reconfiguração organizacional;De acordo. 
Evitar erros: “municipalizar”, desintegrando o SNSDe acordo. 
Evitar erros: digitalizar, fora do âmbito de uma estratégia de mudançaDe acordo. 
Evitar erros: proceder a reformas parciais ou setoriais, sem um fio condutor comumDe acordo. 
O reforço e as transformações necessárias do SNS são urgentes, são possíveis e merecem o contributo e a ação de todos, naquilo que estiver ao alcance de cada um fazer: decisores políticos a todos os níveis, profissionais, cientistas, e cidadãos em geral.De acordo.Mas não pode ser uma questão de se fazer o que quem “grita mais alto” diz. Cada grupo terá a sua visão, que não é necessariamente consistente com um equilíbrio agregado do sistema de saúde. Será necessário definir um mecanismo que garanta uma coerência global, tal como dito em várias partes do Apelo.

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa.

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