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webinar da Ordem dos Médicos – vivendo com o coronavirus (45)

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A semana passada, sexta-feira 17 de julho, participei no 𝗪𝗲𝗯𝗶𝗻𝗮𝗿 “Economia da Saúde: Oportunidades e Desafios numa Nova Era, a convite da Ordem dos Médicos. Foi uma boa troca de impressões, com Adalberto Campos Fernandos, Carlos Cortes e Miguel Guimarães (a sessão pode ser vista no link acima).

Não houve oportunidade de responder a muitas das perguntas e dos comentários durante a sessão, pelo que irei tratar aqui alguns deles, com base nas notas tomadas durante a sessão, sem nenhuma ordem especial.

1- Será que os profissionais de saúde estarão disponíveis para eventuais novos sacrifícios numa segunda vaga de infeção? 

Não é fácil adivinhar o que sucederá, embora sempre que houve necessidade de apelar ao sentido de missão dos profissionais de saúde em situações excepcionais, a resposta foi positiva. Assim, a presunção é que sim, que estarão disponíveis.

2- Copiando diretamente do chat, “Saúde a quanto obrigas?: mais dinheiro? [sim, mas sem saber atribuído cegamente], mais competência técnica de gestão? [sim, definitivamente uma área a melhorar]  mais inovação transversal? [sim, mas não é a primeira prioridade]  mais aprendizagem learning by doing?  [sim, associada a mecanismos de aprendizagem cruzada dentro do SNS] Mais adaptação (digital based)?  [sim, melhor aproveitamento das oportunidades digitais] Ou sobretudo mais Profissionais de Saúde a gerir a complexidade da situação values patient oriented? [não vejo que o mero aumento do número de profissionais de saúde, sem alteração dos outros elementos atrás referidos, fosse suficiente]

3O PPBarros é neste caso o paciente? Ou um mero utente SNS em ambiente economicopandemico? [utente SNS]

4- Ainda se justifica a tradicional abordagem de separação entre: Primary Care/Secondary Care

Tertiary Care? 

sim, ainda se justifica, quanto mais não seja porque seguem mecanismos de pagamento (financiamento das organizações) suficientemente diferentes. Mas o que a pergunta pressupõe é se esta é uma distinção que se manterá relevante no futuro. A minha resposta é provavelmente sim, manter-se-ão como entidades distintas, sem prejuízo da necessidade de assegurar a continuidade de cuidados prestados. Também será de esperar que cada organização tenha evoluções onde as fronteiras associadas a esta classificação se esbatem (basta pensar que os cuidados de saúde primários venham a ter alguns meios de diagnóstico e que a hospitalização domiciliária se expanda, para que haja alguma convergência nas margens da atividade de cada nível de cuidados).

5- como devemos auditar as gestões hospitalares?

É possível criar mecanismos de avaliação da gestão hospitalar, incluindo com uma componente quantitativa da qualidade de gestão. Esse trabalho foi iniciado noutros países. Também pode ser realizado em Portugal se houver disponibilidade das entidades para o efeito. Até agora, apesar de um par de tentativas nesse sentido, não houve abertura ou interesse em fazer essa avaliação. Mas acabará por ser feito um dia. (para ver um exemplo dessa avaliação internacional, é procurar os trabalhos de Carol Propper)

6- É verdade que os médicos não gostam de deixar o SNS, mas infelizmente a desorganização, a má gestão e pouca otimização dos recursos desmotiva os médicos e outros profissionais de saúde que se cansam pela exaustão. e por vezes acabam por serem mobilizados para o privado. Como devemos resolver este grave problema… de que forma devemos manter o NOSSO SNS saudável com o melhores profissionais?

É necessário uma nova política interna do SNS para lidar com os profissionais de saúde. A lógica de “command & control”, de muito valor dado à hierarquia, tem que se alterar, para encontrar espaço e flexibilidade para que diferentes caminhos profissionais possam ser experimentados. A recompensa do mérito, e a procura de soluções para o menor desempenho, têm que ser procuradas de forma ativa. A gestão tem que ser verdadeiramente gestão de longo prazo das competências e anseios dos profissionais de saúde (e nem tudo se resume a maior remuneração).

7- Para os profissionais de saúde esta resposta significou um grande esforço até por necessidade de conciliação entre o trabalho e cuidado permanente aos filhos–não será de aproveitar para repensar vínculos, flexibilização de horários etc?

Ver a resposta à questão 6.

8- Como desenvolver nos Sistemas Nacionais de Saúde (pós pandemia), uma “nova onda” de “Complex Transformation” englobando:

clinical and information technology,  managerial and leadership skills,  ensure the optimal delivery of healthcare? Sem effective management, a coordenação em healthcare não é possível…

Não tenho uma resposta clara. Mas certamente há que aproveitar este momento de experiência e de desequilíbrio para melhorar a gestão no SNS.

9- A semana de 4 dias, será que corresponde às necessidades?

Não sei. Depende da produtividade em 4 dias versus em 5 dias, havendo, ou não, emprego adicional para compensar a redução dos 5 para os 4 dias. É pelo menos uma ideia que vale a pena explorar de forma controlada em algumas atividades, para se aprender como a sociedade se ajusta.

10- E as listas de espera dos doentes oncológicos cirúrgicos? Não deveríamos dar prioridade ao tratamento cirúrgico destes doentes, em vez de tratar tantos doentes benignos? Se temos tantos doentes à espera, porque não optimizamos os recursos físicos e humanos que temos (relembro a problema do hospital dos Covões – CHUC que está subaproveitado!)? Não nos esqueçamos que tem morrido muito gente devido à pandemia, mas não por COVID-19… Não deveria haver mais transparência periódica (e de fácil acessibilidade) de todos estes outcomes e da gestão das instituições de saude (3/3 M ou 6/6 M)? A autonomia qb é necessária, mas tem de ser auditada.

Há aqui diferentes aspectos a considerar. Desde logo, a questão de qual o “custo de oportunidade” das decisões atuais – o que se deixa de fazer e onde, que implicações tem utilizar recursos num lado e não noutro. Vão ter que ser feitas escolhas, inevitavelmente, e que terão custos em termos do que se deixa de alcançar em termos de saúde da população.

11- Obrigado pelo debate. Como aproveitar as sinergias entre os setores público, privado e social para recuperar as listas de espera, com transparência?

A resposta de um economista é: contratos bem especificados, de acordo com as necessidades sentidas, e a que possam concorrer todos em condições de igualdade. Esta resposta “choca” com a visão de que o recurso ao sector social pode ser aceitável (sector social = sector privado sem fins lucrativos explicitados), mas recorrer ao sector privado (com fins lucrativos) é “destruir o SNS”. Mas se pusermos os interesses dos doentes em primeiro lugar e se for procurar os melhores mecanismos para alcançar objetivos assistenciais, deverá ser quase inevitável o recurso ao sector privado (com e sem fins lucrativos). 

12- A investigação é crucial…. e a boa investigação é importante para a nossa economia! Mas infelizmente, esta não é uma prioridade para os nossos gestores. Como deveremos contornar este problemo?

Criar mecanismos que permitam aos gestores recolher ganhos da investigação que apoiam ou promovam.

13- As queixas dos doentes em relação à dificuldade de desconfinamento dos médicos de família tem alguma razão de ser?

Não sei a resposta. 

14- O Dr. Cortes tem razão em aludir à ineficácia dos serviços informáticos. Terá uma ideia das causas que o afetam?

Não tenho uma lista completa. Mas à cabeça coloco: internamente, frequentemente os programas não têm suficientemente contributo/teste/experiência de quem os usa; externamente, a interoperabilidade entre sistemas de informação não é suficientemente cuidada. 

15- A “integração de cuidados”, enquanto expressão, está tão esvaziada como “o superior interesse da criança” – neste momento significa zero e, do meu ponto de vista, terá forçosamente substituída pela “continuidade de cuidados”


Totalmente de acordo.

16- Quando fala na integração dos serviços sabe que para  que funcione é preciso dispor de serviços informáticos capazes. Não o referiu. Porquê?

Porque não me lembrei. É certamente uma condição necessária para que possa funcionar. 

17- Numa primeira fase de resposta houve pouca solidariedade entre os diferentes  hospitais, como melhorar o comportamento de rede para o futuro?

Partilha imediata das experiências de cada um, para que se possa conhecer o que andam a fazer. Ou se for pretendido dar um sinal agora, muito claro, dar uma “recompensa” a quem teve melhor comportamento de rede, criar a sensação de que vale a pena ter cooperação na rede do SNS. Com visibilidade interna e externa dessa “recompensa”. Para definir o que deve ser essa recompensa, a minha sugestão é falar com os hospitais que melhor comportamento de rede tiveram e perguntar-lhes o que valorizam receber como “recompensa”. 

18- Sou médico no CHUC. hospital  que se encontra num processo turbulento da sua identidade” gostaria de que me explicassem  se é possível nessa altura encerrar serviços essenciais num dos polos sem um ” arranjo satisfatório para os receber no outro polo? Nessa fase da pandemia acham que é sensato fazer isso nessa altura ?

A minha impressão é que as relações dentro do CHUC já têm estas tensões de “pólos” há algum tempo. Honestamente, sem uma análise detalhada da situação concreta, não consigo ter opinião formada. Certo é que dada a proximidade entre pólos, ou o mais pequeno assume uma vocação sobretudo local, ou não faz sentido ser um “gémeo” (e será preferível que até desapareça se todas as necessidades puderem ser satisfeitas no ponto central, sem necessidade real de pólos). Se a visão for de ter serviços sobretudo de proximidade, então deveria ser pensada a independência do pólo (pensar centralmente quando a intervenção é eminentemente local, mesmo que ao nível da região, normalmente significa não recolher as vantagens de conhecimento associadas à proximidade para uma melhor intervenção junto da população). Numa versão mais sintética, e com apelo histórico, “independência ou morte”.

19- Houve muito trabalho que foi feito localmente nos hospitais, com pouca coordenação nacional, ao nível de montagem dos circuitos dos doentes, auditoria aos planos de contingência activados etc. A quem cabia este trabalho?

Não vejo mal que os hospitais se juntem e decidam como fazer essa coordenação nas suas zonas geográficas relevantes. A necessidade de reação rápida não é compatível a meu ver, com a criação de grupos de trabalho que façam propostas de montagem de circuitos dos doentes, que depois terá de ter um outro grupo de trabalho para implementação. Aqui, é confiar que a autonomia de gestão pode funcionar mais rapidamente e melhor que qualquer mecanismo centralizado.

Para a auditoria, deverá ser feita por entidade central do Ministério da Saúde. 

20- E programas de qualidade com capacitação dos profissionais?

Sem dúvida. Apenas em aberto se devem ser preparados diretamente pelo Ministério da Saúde (centralmente) ou por cada organização. Provavelmente uma situação mista. Alguns elementos dos programas de qualidade deverão ser transversais e comuns a todos, e preparação central faz sentido; noutros casos, pode haver necessidade de capacitação específica à atividade local da organização (populações especiais, problemas de saúde com maior expressão, etc.). Faz parte da boa gestão (que falta) e é parte integrante do que noutra resposta designei com “lidar com os profissionais de saúde”. 

21- Boa noite e um cumprimento amigo a todos.  Gostei de vos ouvir, mas deixem-me que lance aqui um pouco de confusão (e cinismo). O nosso SNS comportou-se muito bem nesta situação, mas porque tivemos a sorte de que a pandemia não nos atingiu com a intensidade que atingiu outros países (Espanha, Itália, RU, p.e) De fato, nós estivemos sempre muito longe de atingir a saturação em ocupação de camas e a grande maioria dos profissionais de facto esteve “de férias”, porque tudo o resto parou. E agora vamos pagar caro por isso. As listas de espera nunca mais vão ser recuperadas e já é notícia hoje que muita gente está a morrer por falta de cuidados noutras áreas patológicas, quer porque os serviços estiveram parados, quer porque os doentes não os procuraram. E nem quero pensar no caos que eventualmente irá surgir daqui a uns meses se houver nova vaga pandémica…

Este é um “bom problema” por assim dizer, visto à posteriori. Com a informação disponível no inicio de março, não ter parado parte da atividade normal, e ter ido atrás, de forma ativa, dos doentes que preferiram afastar-se, poderia ter resultado muito mal se tivesse ocorrido sobrecarga do SNS. A boa situação conseguida não é independente de se ter tido menor carga de outros doentes. Agora, hoje, com mais informação é possível planear de forma diferente e fazer um balanço diferente. Calculo que se a atividade normal não tivesse tido  um travão e tivéssemos tido um SNS a “rebentar” e com infeção COVID-19 generalizada nos hospitais, e a contagiar doentes com outras patologias, provavelmente estaríamos hoje a lamentar não ter parado parte da atividade normal. Ou seja, na verdade não sabemos o que é o contrafactual das decisões tomadas. Dito isto, concordo que no momento atual, há que dar atenção à recuperação da atividade normal, enquanto se mantém alerta sobre a evolução da pandemia. E tempos novos podem pedir soluções novas. 

22- Dado o actual cenário que nos fala em mudança, não deveríamos pensar num comportamento organizacional diferente? Mais custo-efectivo e sem ser focado em consultas 1:1 e só numa classe mas, privilegiar outras intervenções como grupos ou a integração vertical de cuidados com os cuidados de saúde primários, isto na vertente da maximização das estruturas existentes? 

Nas atuais condições, é de aproveitar para não só pensar como testar modelos organizacionais distintos, com mudanças até de cultura organizacional que alguns modelos possam induzir. O testar de novos modelos organizacionais deverá ser feita rapidamente, para aproveitar a disponibilidade mental atual para o fazer, fazer em pequena escala, avaliar imediatamente e espalhar caso sejam bem sucedidos (e fechar caso não apresentem vantagem). O único reparo é a integração vertical de cuidados – nem sempre a complexidade acrescida dessa integração vertical em termos funcionais é compensada pelos ganhos, ou é melhor que formas alternativas de alcançar o mesmo resultado de integração vertical por outros mecanismos (contratos e preços nas relações verticais são, em determinadas condições, uma alternativa à integração funcional). 

23- Ao mesmo tempo, vocacionar os serviços para entreajuda de profissionais (situações de burnout) contemplar na organização hospitalar de grupos de intervenção (Balint)?

De acordo. Nada a acrescentar.

24- Lamento que nunca se refira a prática médica privada,  que teve de parar durante a pandemia, passando os médicos a dedicar-se exclusivamente ao SNS, com toda a dedicação. E que agora retomam o seu compromisso com os seus doentes, com quem tinham responsabilidades. Faz parecer que a medicina privada não conta, do ponto de vista clínico, científico, de qualidade. Tem o mesmo valor. Paga impostos. Enfim, a Ordem dos Médicos é de todos os médicos. E quem está  nos dois lados contribui duplamente, ao contrário do que muitos pretendem difundir.

O debate centrou-se no SNS, porque foi o ponto central de resposta à COVID-19. No caso do sector privado, teve vários pontos de choque: nos profissionais de saúde (que tiveram que virar todas as suas atenções para o SNS), nos doentes (que reduziram a sua procura), numa preparação para eventualmente suplementar o SNS se fosse necessário (não foi, e alguma tensão que começou a existir dissipou-se). Também interpreto o “recato comunicacional” do sector privado e do seu papel como uma forma de não criar “ruído” desnecessário na resposta à pandemia.

25- Sou médico tenho falado com muitos colegas de vários hospitais . Quase todos estão desiludidos com a gestão no hospital onde trabalham situação que vem muito antes da pandemia e que se agravaram agora.

Esse é problema de décadas. Lembro-me de em 2012, no primeiro ano da troika, se ter feito uma auscultação  nos serviços de saúde e ter-se encontrado a mesma reação – desilusão com a gestão em tempos de crise, que agrava o sentimento que vinha de trás. A qualidade da gestão no SNS, a vários níveis, necessita, há muitos anos, de um impulso positivo. 

26-  De que forma (ponto de vista económico e impacto no investimento da saúde) podemos esperar algum cenário desfavorável e como preparamos para as recentes mudanças nas estruturas políticas europeias, por exemplo no Eurogrupo.

A União Europeia tem planeado dar uma atenção maior à área da saúde em geral, no plano de recuperação económica que está a ser montado. De momento, tudo aponta para termos um cenário mais favorável, em termos de investimento, do que estava previsto antes da pandemia.

27- Como podemos incentivar as gerações mais jovens de médicos para ter uma atitude mais participativa na governação dentro da saúde. 

Dando-lhes voz. Dando-lhes “trabalho” para fazer – pensar propostas, fazer a sua aplicação e fazer a sua avaliação. 

28- Que alterações no actual modelo de RRHH dentro da saúde podem influenciar uma melhor racionalização dos recursos económicos no futuro

Introduzir dois elementos: a) planeamento do percurso profissional com visão de longo prazo, adoptado a cada par médico – local (por exemplo, para quem for para unidades do SNS no interior, dar a possibilidade ao fim de 6 anos de ter um ano “sabático” numa instituição de saúde à sua escolha no espaço europeu); b) para as situações de menor desempenho, encontrar soluções alternativas de funções e/ou locais de exercício de funções, em vez de complacentemente deixar arrastar situações negativas. 

29- De que forma a Ordem poderá servir de ponte entre os médicos mais jovens que querem ter uma atitude mais participativa formando parte das soluções e propostas a medio e longo prazo?

Ver resposta à pergunta 27. 

30- O que é que o Dr Pita Barros nos poderá dizer sobre fusão de grandes hospitais como o que aconteceu em Coimbra sob ponto de vista custo beneficio?

Não posso dizer muito. As poucas avaliações realizadas que conheço indicam os centros hospitalares não geraram poupanças, e até levaram a aumentos de custos (deseconomias de escala). Um exemplo de estudo é: cost effects of hospital mergers in Portugal 

31- Relativamente ao financiamento, como é que a tutela (o Governo, nomeadamente o ministério das finanças) encara o encaminhamento de determinados impostos ou taxas directamente para o orçamento do Ministério da saúde? Exemplos. os impostos que incidem sobre o tabaco, bebidas espirituosas. certos alimentos menos saudáveis etc…

Essa é uma pergunta que tem que ser feita ao Governo. De qualquer forma, esses impostos se cumprirem o seu papel de alterar comportamentos nunca terão grande receita (porque precisamente pretendem reduzir as decisões que são penalizadas pelos impostos). Por isso, não será adequado que sejam encarados como fonte importante de financiamento das despesas públicas em saúde. 

32- Gostava de saber como vai ser possível o SNS responder ao grande a um possível aumento de doentes no SNS com as dificuldades sócio-económicas estão previstas e, consequentemente, a restrição orçamental familiar para recorrer à saúde privada.

Terá que responder, mas tenha-se em atenção que também alguns cuidados com pouco valor gerado, em termos de saúde, podem ser evitados e abrir espaço para outros cuidados com maior valor.

33- Sou médico interno da formação geral e concordo com a generalidade do que foi dito. Acrescentaria apenas que um dos aspetos que muitas vezes é esquecido é a literacia da população, não só para a saúde, como para a vertente política e económica. A meu ver, parte da solução para revitalização do SNS passaria por colaboração com o Ministério da Educação no sentido de reformar planos curriculares. Os nossos alunos são expostos a programas educativos desastrosamente desatualizados, excessivamente teóricos e desconectados dos reais problemas civis. Uma população iletrada na saúde é uma população que toma más decisões, que nos custam a todos.

A literacia em saúde é importante, mas não é a resposta “mágica” para tudo. Ainda assim, é certo que a educação para a saúde deverá ter uma revisão. 

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

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