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Das noticias do dia, “Governo vai generalizar modelo das Unidades de Saúde Familiares” (sic)

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Nos últimos 15 anos, as USF – Unidades de Saúde Familiar foram uma das principais inovações no sistema de saúde português. Desde praticamente o início que tem sido claro que quer os cidadãos a elas associados quer os profissionais que nelas trabalham apresentam níveis de satisfação elevados, e mais elevados que no modelo tradicional.

O tipo de modelo, mais flexível, de maior trabalho em equipa, e em princípio mais próximo do cidadão, também recolhe simpatia natural à partida.

Todos os Governos desde então têm falado na importância do crescimento do número das USF, que tem sido sempre voluntário, por iniciativa dos profissionais de saúde, e aliás se alguma queixa se tem ouvido é o “travão” (de natureza financeira?) à aprovação de entrada em funcionamento de mais USF.

Esta posição do Governo, expressa pelo primeiro-ministro, surge assim na sequência natural da última década e meia, mas não deixa de levantar algumas questões, que a não serem claramente respondidas levantam dúvidas sobre qual será o efeito real do que foi anunciado.

Assim, como primeiro ponto, as declarações do primeiro-ministro devem ser entendidas então como um “abrir de cordões à bolsa” para a criação de todas as USF que forem necessárias para que todos os cuidados de saúde primários do Serviço Nacional de Saúde sejam organizados dessa forma? mesmo que tal implica maior despesas? (seria bom saber qual o valor destinado ao cumprimento deste objectivo, para ver quanto vai ficando para outros objectivos – não é de excluir que com muitos anúncios destes, desapareça rapidamente o reforço financeiro anunciado este ano).

É que apesar de tudo, não há uma evidência conclusiva cabal da vantagem financeira da extensão do modelo USF a todo o país, e se assim for, cumprir este objectivo implicará maior despesa. Já sei que vão ser apresentados números a falar da vantagem financeira da criação das USF. Contudo, há aspectos metodológicos numa avaliação deste que são exigentes e que é fácil esquecer, criando avaliações enviesadas.

Não estou a afirmar que as USF não são uma boa ideia. Mas é diferente dizer que a informação existente é totalmente conclusiva. Vejamos rapidamente porquê – se a criação de USF tem sido voluntária, é natural que os profissionais de saúde que estão na base dessas propostas tenham um compromisso muito pessoal de as fazer funcionar bem. Com esse processo de seleção, surgem dois efeitos: 1) pode dar-se o caso de esses profissionais de saúde funcionarem bem em qualquer dos modelos, o das USF e o tradicional, e as diferenças que se encontrem serem devidas a essas características pessoais; 2) ao criar-se uma USF, esta, por definição, não tem associados cidadãos sem médico de família; logo, passa a haver uma maior concentração de cidadãos sem médico de família a serem atendidos nas unidades tradicionais – um exemplo fictício muito simples – parte-se uma unidade – centro de saúde tradicional – com 10 médicos e 20000 utentes, dos quais 2000 não têm médico de familia atribuído (mas nem por isso deixam de usar o tradicional centro de saúde). Ou seja, 10% dos utilizadores não tem médico de família atribuído. Se destes 10 médicos, 5 formarem uma USF, ficando com eles associados 9000 cidadãos, no centro de saúde tradicional vão ficar 5 médicos (os que não entraram para a USF), com 11000 cidadãos, dos quais 2000 não têm médico de familia atribuído. A carga de trabalho destes 2000, que era anteriormente distribuída por 10 médicos, é agora distribuída por 5. A transformação em USF muda então também a própria actividade e características do centro de saúde de onde saiu. A comparação de desempenho tem que tomar este efeito em conta, de outro modo estará a penalizar na comparação de desempenho a unidade tradicional.

Assim, por favor, é preciso ser mais exigente na comparação do que vir apenas comparar custos médios, ou outra coisa qualquer, entre os dois modelos, sem atender a estes efeitos. O risco é a transformação em USF das unidades tradicionais que ainda persistem se vir a traduzir numa “decepção” de resultados, e uma “decepção” que é em grande medida antecipável, desde que se realizem os cálculos adequados.

A este respeito, é justo notar a comparação que foi feita, com algum cuidado, pela equipa da reforma dos cuidados de saúde primários (ver aqui), onde se procura evidenciar a vantagem também financeira das USF, mas sem ter em conta os dois aspectos técnicos que podem afetar a comparação (nota: o importante é “podem”, não excluo que a vantagem financeira exista, mesmo depois de serem tidos em conta esses aspectos, mas não sabemos se assim é ou não). Mais informação recente sobre as USF, aqui, no Observatório Português de Sistemas de Saúde.

O segundo aspecto, traduzido em várias fontes e que por isso considero credíveis, é a afirmação de que “Investir neste modelo é também uma forma de incentivar os utentes a “não irem a correr para os hospitais” de cada vez que tenham um problema, mas sim a dirigir-se ao seu médico de família e à sua unidade de saúde”. Aqui, embora seja intuitivo, gostava também de ver a evidência que suporta esta expectativa. O motivo é “cepticismo informado”.

Num trabalho da Escola Nacional de Saúde Pública, publicamente disponível, de há uma década, constava: “Ao contrário do expectável, verificou-se haver uma associação positiva entre o no de USF e o no de urgências hospitalares. Os hospitais com maior no de USF tiveram um aumento da utilização das urgências hospitalares, enquanto nos hospitais sem nenhuma USF associada, houve uma diminuição das urgências hospitalares. Contudo, existiram factores que não considerados, como criação da Linha Saúde 24, encerramento dos SAP, dimensão dos hospitais, etc., que poderão ter influenciado os resultados. Os resultados em saúde resultantes da implementação das USF não foram considerados. Assim sugere-se futura investigação.” (ver aqui, página vii – resumo) 

Mais recente, o trabalho de Alvaro Almeida e Joana Vales, aqui, suporta a expectativa da afirmação (embora para dois hospitais não urbanos, e unicamente para o ano de 2014), em que cidadãos associados a USF utilizam menos a urgência hospitalar, apesar de alguns resultados precisarem de mais explicação (por exemplo, se as USF resolverem os casos menos graves, que deixariam de ir às urgências, então os casos que chegam às urgências de cidadãos associados a USF deveriam em média ser mais graves, o que não é o resultado reportado no trabalho, que é uma interpretação alternativa aquela que os autores apresentam). Mas pelo menos a realização destes mesmos cálculos de forma mais alargada será útil para perceber os efeitos em causa.

Um terceiro ponto, também metodológico, é importante. Ao transformar-se, por obrigação, em USF as unidades que ainda não o são, não se pode assumir que terão resultados similares aos das USF. Por um lado, quem mais acredita no modelo USF e nas suas vantagens, já avançou. É natural que os que restam tenham menor convicção no modelo, e por isso as vantagens organizacionais acabem por não ser as mesmas. Por outro lado, as populações servidas pelas unidades tradicionais que ainda restam podem não ser similares. O efeito de criação de mais uma USF poderá ser substancialmente diferente do efeito médio observado nas USF que foram criadas anteriormente.

Resumindo, embora intuitivamente tenha toda a simpatia para a aprovação e criação de mais USF, a sua justificação, tal como apresentada, e os resultados que possa gerar, nomeadamente em termos de despesa pública no curto prazo, devem ter uma sustentação mais sólida do que apenas afirmações genéricas, e existe toda a informação, no Serviço Nacional de Saúde, para se poder dar essa sustentação.

 

Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

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